带状疱疹治疗中的关键与误区
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发布时间：2024-10-05 22:12
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时间：2024-10-14 09:06
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染引起的常见皮肤病。随着我国老年化的进程加快、工作压力的不断增加、艾滋病发病率持续上升以及其他造成机体抵抗力的因素增多，带状疱疹发病率呈显著的上升趋势。
本病呈自限性，极少危及生命，但部分患者，特别是老年人容易并发后遗神经痛，严重影响患者及家庭成员的生活质量。早期不规范的治疗是造成这一问题的重要因素之一，因此有必要引起重视。
一、 早期诊断和及时规范的抗病毒治疗十分重要
带状疱疹通常在发生皮疹前1~3天可有局部疼痛，此时因缺乏皮疹常依据不同的部位分
别误诊为胸膜炎、肺炎、胆囊炎、胆石症、心肌炎、心绞痛、心肌梗塞、胃溃疡、肾结石等内外科疾病，并对患者做一些不必要的检查，不仅延误诊断，也给患者带来较大的经济负担。带状疱疹引起的疼痛有较为显著的自身特征。
其疼痛本质上为神经痛，因此表现为烧灼痛、针刺痛，伴局部麻木感，疼痛不随呼吸或咳嗽加重，也不向其他部位放射，这一点不同于内脏疾病引起的疼痛。体检时局部压痛和扣痛并不明显，但轻轻的触及或衣服轻轻摩擦局部皮肤即可诱发疼痛，这种情况称为痛觉异常(allodynia)，容易与非带状疱疹引起的疼痛相鉴别。认识带状疱疹疼痛的特征，可早期诊断并及时开展相应的治疗，尤其是老年患者，早期抗病毒治疗十分重要。
早期积极的治疗是否可以改变带状疱疹的自然病程一直有争议，但多数研究认为抗病毒治疗是重要的治疗手段。抗病毒治疗可及时控制水疱的形成，促进皮损的消退，并可能缩短带状疱疹疼痛的时间，预防带状疱疹后遗神经痛发生。为保证抗病毒的效果，规范化合理应用是关键。主要有以下几个方面：
①抗病毒时机的选择。一般来说，在皮疹形成后72小时内开展抗病毒治疗是最佳时期，部分发生在头部，或皮损较重的患者，也可在1周以内同样有效。1周以上患者接受抗病毒治疗多无价值，已形成带状疱疹后遗神经痛时抗病毒治疗已没有必要。
②给药途径的选择。一般选择的药物包括阿昔洛韦和泛昔洛韦，前者口服吸收差，常常需静脉给药，但静脉给药速度过快，或剂量过大，血药浓度短时间较高，但可能给肾脏带来较大的负担，甚至有诱发肾衰的危险。因此，静脉注射阿昔洛韦并非最好的选择，且风险较大，多数需要住院治疗而增加患者的经济负担。泛昔洛韦口服吸收较好，血药浓度平稳，减少静脉输液和住院治疗，从而可减轻患者的负担。
③足够的剂量。由于VZV对常用的核苷类似物抗病毒药敏感性比单纯疱疹病毒低2~10倍，这样不能用抗单纯疱疹病毒感染的剂量用于治疗带状疱疹。一般来说，口服伐昔洛韦每次1g，每日3次，才能有效达到抗病毒效果。
④适当的疗程。通常抗病毒治疗的疗程为7~10天，或皮损结痂即可，超过10天的疗程没有必要。
二、 合理应用糖皮质激素
带状疱疹使用糖皮质激素(简称激素)一直有争议。传统上认为，带状疱疹早期给予激
素可有效减轻炎症，阻止对神经节及神经纤维的破坏作用，减少带状疱疹后遗神经痛的发生，因而成为临床上常规的治疗手段。随着严格的临床研究，特别是循证医学的应用，在带状疱疹治疗中激素的使用价值被夸大，甚至存在滥用。
大样本多中心临床研究证实，激素对预防带状疱疹后遗神经痛作用缺乏明确肯定有效的证据，但可促进带状疱疹急性期皮损的愈合，减轻急性期皮损的疼痛。因此主张，如果没有禁忌证情况下，可选择性使用。50岁以上的患者，皮损较重，疼痛明显时，特别是伴发听力障碍或面瘫的患者，在无严重的高血压、糖尿病、感染等情况下，可适当使用。起始剂量成人泼尼松为每日30-40mg，分2-3次口服，以后每7天减少10mg左右，3周为一疗程。
激素使用应权衡利弊。使用时注意以下几个方面：
①激素需与足量的抗病毒药联合使用，防止因单纯使用激素引起病毒播散;
②理论上讲激素可减轻炎症，缩短皮损愈合的时间，但如果皮肤已经发生糜烂或溃疡，不合理长疗程较大剂量应用反而影响创面的愈合;
③部分带状疱疹患者恢复呈良性自限性经过，特别是中青年患者，疼痛较轻，常规使用激素没有必要;
④重症患者，特别是老年人常存在各种合并症，如高血压、糖尿病、慢性感染等，此类患者疼痛不明显时不加选择或不平衡利弊使用激素，显然加大激素的副作用风险;
⑤使用激素存在选择的药物剂型、剂量、疗程不规范的问题，有时选择缓释剂型，看似十分方便，提高依从性，但早期阶段的剂量不足和后期不必要缓释太长均属于不合理用药，显然没有真正起到应有的作用;
⑥有些错误地认为，激素是有效预防带状疱疹后遗神经痛的重要措施，忽略了早期积极规范抗病毒疗法才是有效阻止后遗神经痛发生的关键。
三、控制疼痛措施的选择
带状疱疹相关性疼痛，特别是后遗神经痛是严重影响患者生活质量的重要因素，有效
缓解疼痛是带状疱疹治疗中的重要环节。带状疱疹并发的疼痛从皮疹出现前数天，到皮疹愈合后数月，甚至数年都可以存在。发生机制并不十分清楚，但周围和中枢神经对疼痛的敏感性增加，即所谓的疼痛敏化是发生的重要基础。为减轻或阻止带状疱疹疼痛的发生、发展，除前面提到的抗病毒和合理应用激素外，在控制疼痛的策略上注意以下几个方面：
①可在带状疱疹皮疹发生的急性期阶段较早的应用抑制中枢神经兴奋性药物，如多塞平、阿米替林等，特别是疼痛表现较为明显的患者;
②选择抑制中枢神经兴奋性的镇静或抗癫痫药物如加巴喷丁、普瑞巴林，比单纯的有止痛作用的药物更重要;
③由于疼痛多源于中枢或周围的神经兴奋性增强，疼痛部位局部的治疗如外用药物、药物封闭、手术干预等其作用有一定的局限性，规范合理的系统药物治疗更为关键。
四、避免使用一些不合理的治疗措施
在国内带状疱疹治疗中，临床存在一些治疗不合理的现象，不仅不能起到治疗作用，还可产生药物的副作用，并给患者带来较大的经济负担。体现在以下几个方面：
①抗病毒药物种类选择的不合理性。带状疱疹抗病毒的药物选择主要是核苷类似物，其他抗病毒药物疗效不是十分肯定。同样是核苷类抗病毒药，阿昔洛韦和泛昔洛韦是治疗的首选，不仅因为VZV对这两个药物较为敏感，且安全性也比较高。更昔洛韦主要针对巨细胞病毒感染，且常引起免疫抑制效应、引起白细胞减少等不良反应，显然用于已有免疫功能低下的带状疱疹患者是不合适的。膦甲酸钠也被用于带状疱疹的治疗，该药主要针对耐药的疱疹病毒，由于带状疱疹病毒罕见产生耐药，因此常规用于带状疱疹治疗显然也缺乏合理性。
②免疫调节剂的使用。带状疱疹发病的基础是机体抵抗力下降，临床上选择一些免疫调节剂如干扰素、转移因子、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等治疗，期望能提高患者的抵抗力，这缺乏临床有效证据，也没有必要。由于带状疱疹发病的基础是针对带状疱疹病毒特异性的细胞免疫功能低下，一旦发病后一方面病毒复制产生疱疹，另一方面复制的病毒可有效激发机体的特异性细胞免疫，这已经足够使机体得到保护。因此，带状疱疹患者很少复发。滥用免疫调节剂，不仅无明确疗效，有可能产生一些不良反应，且增加患者的经济负担。
③神经营养药物的使用。多年来认为，神经受损是带状疱疹合并神经痛发生的重要原因。近年来研究发现，带状疱疹神经痛发生并非有显著的器质性神经病变，多为功能性的神经电生理变化，因此常规使用神经营养制剂如维生素B1、维生素B12显然没有必要，也缺乏临床证据支持其有肯定的效果。
带状疱疹各种疗法的应用，必须建立在对疾病发生机制的理解上，有必要开展多中心大样本双盲对照研究，通过循证医学指导临床治疗。
