常见白血病出血的处理方式有哪些?
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发布时间：2022-04-30 06:42
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时间：2023-10-19 22:50
白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及时处理。
（1）由于急性白血病并发弥散性血管内凝血（DIC）引起的严重或广泛出血。急性白血病细胞可释放凝血活酶样物质激活凝血系统，产生典型的弥散性血管内凝血，尤以M3型发生率最高，其次为M5型，而急性淋巴细胞白血病较少发生。M3型特点是发病急，病情较凶险，出血倾向可严重，自然病程短，大约两周左右，常死于脑出血或胃肠道出血并感染等。此型报道于1957年约占急性白血病的6%，过去病死率高，近年来有效的化疗药物增多，M3的预后大为改观，若治疗及时并处理恰当，常可获得长期生存。因此，遇有患者皮肤出血呈瘀点或大片瘀斑，穿刺部位易发生皮下出血或血肿，或多部位出血，如鼻腔、牙龈、口腔黏膜、球结合膜下、眼底等出血，严重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴结肿大及胸骨压痛不明显者，应急查外周血尤其是血涂片，并同时静脉取血测凝血时间、凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝（3P）试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解试验、纤维蛋白降解产物（FDP）定量等检查。若血涂片发现有多数异常的早幼粒细胞（胞质内充满粗大和深染的嗜苯胺蓝颗粒，但有时可为淡*细小颗粒），M3型多可基本确定（仍需做骨髓确诊，但有时涂片常不满意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固）。若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增加则说明存在弥散性血管内凝血，应给以肝素治疗。由于白血病细胞的促凝活性增高是发生弥散性血管内凝血的起因，不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血病细胞大量破坏，常诱发或加重弥散性血管内凝血，所以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗1～2天后开始同时进行化疗。
目前对M3型的抗凝治疗与其他病因引起的弥散性血管内凝血有些不同，即肝素应用的剂量应更偏小，一般第1日可50～100mg静脉滴注，以后每日25～50mg维持，5～7天即可停用。至于化疗方案，前几年国内多采用HOAP方案（高三尖杉酯碱、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松），1987年全国白血病化学治疗讨论会上，上海血液学研究所报告使用全反式维A酸诱导分化治疗M3型23例，其21例获得完全缓解，且无一例发生弥散性血管内凝血。因此，可采用HOAP半量的方案或小剂量高三尖杉酯碱加口服维A酸的方案。至于弥散性血管内凝血过程中是否联合应用纤溶抑制剂则取决于临床过程（弥散性血管内凝血晚期或优球蛋白溶解少于90分钟时要用）。如出血倾向严重，已用肝素后或化疗开始后，应每日或隔日输以新鲜血（库存血会加重弥散性血管内凝血，不宜用）补充所缺乏的凝血因子。M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此而推迟化疗。
（2）由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血。
①脑出血。常为白血病致死原因之一。白血病脑出血前常先已有皮肤黏膜的出血及贫血等病史，诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如地塞米松每日20mg，分次静脉滴注，每6～8小时静脉速滴20%甘露醇250ml，减轻脑水肿以防止脑疝。
②胃肠道出血。由于血小板减少或白血病细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除输新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加去甲肾上腺素8～10mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血酶或鲜藕汁，也可试用静脉滴注西咪替丁。下消化道出血可试用氢化可的松琥珀酸钠100～200mg加100ml生理盐水保留灌肠。
③*出血。如为月经经血量过多，可肌内注射丙酸睾酮100mg，每日一次，连用3～5日，并可于月经第5日开始炔诺孕酮（避孕药）较长期服用，暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。*出血一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但对年青女性仍应注意排除流产、宫外孕等可能。此外有提出可采用三联药（丙酸睾酮、己烯雌酚及黄体酮），但对白血病患者不适宜，因止血后尚有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊，可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大，不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子宫切除的适应证。
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白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及时处理。
（1）由于急性白血病并发弥散性血管内凝血（DIC）引起的严重或广泛出血。急性白血病细胞可释放凝血活酶样物质激活凝血系统，产生典型的弥散性血管内凝血，尤以M3型发生率最高，其次为M5型，而急性淋巴细胞白血病较少发生。M3型特点是发病急，病情较凶险，出血倾向可严重，自然病程短，大约两周左右，常死于脑出血或胃肠道出血并感染等。此型报道于1957年约占急性白血病的6%，过去病死率高，近年来有效的化疗药物增多，M3的预后大为改观，若治疗及时并处理恰当，常可获得长期生存。因此，遇有患者皮肤出血呈瘀点或大片瘀斑，穿刺部位易发生皮下出血或血肿，或多部位出血，如鼻腔、牙龈、口腔黏膜、球结合膜下、眼底等出血，严重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴结肿大及胸骨压痛不明显者，应急查外周血尤其是血涂片，并同时静脉取血测凝血时间、凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝（3P）试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解试验、纤维蛋白降解产物（FDP）定量等检查。若血涂片发现有多数异常的早幼粒细胞（胞质内充满粗大和深染的嗜苯胺蓝颗粒，但有时可为淡*细小颗粒），M3型多可基本确定（仍需做骨髓确诊，但有时涂片常不满意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固）。若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增加则说明存在弥散性血管内凝血，应给以肝素治疗。由于白血病细胞的促凝活性增高是发生弥散性血管内凝血的起因，不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血病细胞大量破坏，常诱发或加重弥散性血管内凝血，所以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗1～2天后开始同时进行化疗。
目前对M3型的抗凝治疗与其他病因引起的弥散性血管内凝血有些不同，即肝素应用的剂量应更偏小，一般第1日可50～100mg静脉滴注，以后每日25～50mg维持，5～7天即可停用。至于化疗方案，前几年国内多采用HOAP方案（高三尖杉酯碱、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松），1987年全国白血病化学治疗讨论会上，上海血液学研究所报告使用全反式维A酸诱导分化治疗M3型23例，其21例获得完全缓解，且无一例发生弥散性血管内凝血。因此，可采用HOAP半量的方案或小剂量高三尖杉酯碱加口服维A酸的方案。至于弥散性血管内凝血过程中是否联合应用纤溶抑制剂则取决于临床过程（弥散性血管内凝血晚期或优球蛋白溶解少于90分钟时要用）。如出血倾向严重，已用肝素后或化疗开始后，应每日或隔日输以新鲜血（库存血会加重弥散性血管内凝血，不宜用）补充所缺乏的凝血因子。M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此而推迟化疗。
（2）由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血。
①脑出血。常为白血病致死原因之一。白血病脑出血前常先已有皮肤黏膜的出血及贫血等病史，诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如地塞米松每日20mg，分次静脉滴注，每6～8小时静脉速滴20%甘露醇250ml，减轻脑水肿以防止脑疝。
②胃肠道出血。由于血小板减少或白血病细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除输新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加去甲肾上腺素8～10mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血酶或鲜藕汁，也可试用静脉滴注西咪替丁。下消化道出血可试用氢化可的松琥珀酸钠100～200mg加100ml生理盐水保留灌肠。
③*出血。如为月经经血量过多，可肌内注射丙酸睾酮100mg，每日一次，连用3～5日，并可于月经第5日开始炔诺孕酮（避孕药）较长期服用，暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。*出血一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但对年青女性仍应注意排除流产、宫外孕等可能。此外有提出可采用三联药（丙酸睾酮、己烯雌酚及黄体酮），但对白血病患者不适宜，因止血后尚有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊，可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大，不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子宫切除的适应证。
