关于心房颤动治疗的专家访谈
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发布时间：2024-10-14 18:58
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时间：2024-11-10 03:40
张凤祥教授：心房颤动简称房颤，是临床最常见的心律失常之一。房颤可以没有症状，可以有心慌、胸闷，有的患者症状很重，可出现心绞痛、晕厥等；还有部分患者症状很特别，一旦发生房颤，就要解小便。房颤发生率欧美的调查比较多，我国现有的调查显示房颤发病率约0.77，这样计算下来，中国有房颤患者大概是1000万，这是比较保守估计，因房颤的发生率随着年龄的增加而增高，1000多万房颤患者是一支庞大的患者队伍！
房颤有三大危害：第一大危害是栓塞。正常窦性心率时，心跳是规整的，而房颤后心跳是乱的，心房的收缩从有序到无序，所以特别容易发栓塞，栓子从哪里来呢？左心耳！一旦栓子从左心耳掉下来后特别容易发生脑栓塞，也就是通常老百姓说的中风；部分患者出现肠系膜动脉栓塞，患者突然出现肚子疼来就诊，腹部增强CT（CTA）检查发现肠系膜动脉内有栓子，再做心电图就会发现是房颤；还有的患者表现为肾动脉栓塞，出现肾绞痛，就诊后发现肾坏死，这时做心电图就发现房颤。房颤第二大危害是心功能不全。正常人爬三楼一点问题没有，但房颤患者心跳快，出现喘息、双下肢浮肿、甚至夜间睡觉都要坐起来，到医院查出现心功能不好，也就是出现心力衰竭。临床上有一个诊断叫做心律失常心肌病。出现心力衰竭患者，大多数伴有快心室率。房颤第三大危害是症状重，影响患者的生活质量。房颤发生后，患者感觉很难受，尤其是女性房颤患者，发作时会出现心悸、心慌、胸闷等，严重影响和干扰患者的正常工作、生活、学习的秩序。
房颤的治疗有三大策略：第一，节律控制。对于初发房颤、阵发型房颤、持续时间不长的房颤，尽可能将房颤从杂乱无章的心跳恢复致正常的窦性节律，因为窦律可使患者感觉更舒服。第二，心室率控制。如果房颤不能转复，如永久性房颤经过药物或导管消融都没有办法恢复成窦性心律。对于这样的房颤，要控制心室率，不能让心室率很快，因为快心室率就容易出现心力衰竭，或加重心力衰竭。第三，预防栓塞。上面讲到房颤其中一个很大的危害就是血栓栓塞，为预防血栓栓塞事件，就要进行抗凝、抗栓治疗。抗凝治疗目前主要有传统的抗凝药物和新型抗凝药物。传统抗凝药物如华法林有100多年的历史，其作用明确，有效抗凝要将INR（国际标准化比值）调整到2.0 - 3.0。但目前INR的正常范围是国外询证医学证据。中国人INR多少比较适合？目前还缺乏这方面的资料。据我的临床经验，中国人INR的合理范围不一定是2.0-3.0，在临床实践中，如年龄很大、体重很轻的患者INR调整到2.0-2.5即可。值得一提的是，房颤在抗凝过程中要评估患者出血风险，两者进行平衡后制定抗凝方案与INR值。
导管消融是房颤患者恢复窦律的比较好的措施。越来越多的临床研究证实其作用。因此，导管消融在房颤治疗指南中的地位也不断上升。2014年AHA/ACC房颤治疗指南已明确推荐有症状的阵发性房颤与持续性房颤经抗心律失常药物治疗无效或患者不能耐受应接受导管消融治疗，证据等级（Ia类）；复发的阵发性房颤患者应首选导管消融，证据等级（Ib类）。导管消融的发展已有30多年的历史，进展是非常快。那么为什么有这样快的进展呢？不仅与新材料、新工具不断涌现有关，还与房颤发病机制的研究不断深入有关。因此，房颤导管消融策略经历了一系列的演变。起初的消融策略是肺静脉节段隔离，成功率不高，而且肺静脉狭窄的发生率不低。后来出现环肺静脉隔离，这种消融策略不仅消融了肺静脉的触发灶，而且改良了肺前庭的房颤基质，这种消融策略使手术成功率得到了很大提高。此时持续房颤消融策略是肺静脉隔离+碎裂电位消融，但这种消融策略术后房速发生率很高。其可能原因是对碎裂电位认识还不够深入，如那些碎裂电位是主动的，哪些是被动的？哪些是致房颤的？都不是很清楚。导致不该消融的部位也进行了消融。与此同时，有的中心持续房颤消融策略是肺静脉隔离+线性消融，如消融左房顶部线、二尖瓣峡部线与三尖瓣峡部线等。术后复发率还是比较高，在德国汉堡中心欧阳教授5年随访发现，持续房颤单次消融只有不到30患者维持窦律。其可能原因是线性消融达不到双向阻滞，术后因为传导恢复就容易出现房速或房颤复发。因此，到目前为止，房颤还没有找到满意的术式。最近核磁共振技术引入到房颤的导管消融中来，根据核磁共振分析的纤维化程度设计消融策略，进行导管消融可以增加手术的成功率。鉴于核磁共振分析有一定难度，目前尚未普及，很多中心开始根据左房高密度标测结果设计消融策略，即持续房颤肺静脉隔离与三尖瓣峡部线性消融后，电转复成窦律，随后进行左房高密度标测。结合高密度标测是否发现左房疤痕进行消融。
我们中心对持续性房颤消融策略进行了深入研究。首先对健康左房进行了电压调查，研究发现正常左房的电压应该在1.3mV以上，0.4mv以下为疤痕区，0.4-1.3之间是移行区。根据电压标测结果进行消融是很个性化的。每例患者肺静脉隔离、三尖瓣狭部线消融完成后电转复，而后进行左房的电压标测，根据电压标测的结果来设计消融策略，其中三分之一患者仅需要肺静脉隔离即可。经1年多随访发现手术的成功率75以上。另外这种个体化消融策略大大缩短手术时间，同时减少了X光曝光时间和曝光剂量，这对于医生和患者都是非常有好处的！
365医学网：能否请您谈谈从患者的准备和手术设备方面，如何改善和提高房颤消融治疗的成功率呢？
张凤祥教授：我刚才谈到的是导管消融策略改进，是基于房颤的发生机制而发生的一系列进展。如何提高导管消融的成功呢？第一，患者的选择，指南规定左房血栓是导管消融的禁忌症，其他都是相对的禁忌症。从提高导管消融成功率来看，我个人建议房颤导管消融患者的左房不要太大，最好不超过55mm，若左房直径超过55mm，虽然可以做，但是复发率相对较高。对于左房大于55 mm的房颤患者，如果是房颤快心室率引起的心律失常心肌病，可以通过药物控制心室，加抗凝治疗。随着心功能不全纠正，改善心肌重构的药物使用，可以使扩大左房逆转缩小，左房缩小后再进行导管消融；对于有扩张型心肌病等器质性心脏病患者不太适合做导管消融。另要特别注意患者发作房颤时心电图，如果房颤心电图颤动波很大，消融中转复可能性很大，如果房颤心电图根本就没有颤动波，意味着这个患者心房的纤维化非常厉害，这些患者接受导管消融手术转为窦律的成功率不高。
提高导管消融成功率要注意以下几个方面：一，最好选择全麻，因为局麻患者的呼吸不稳定，忽深忽浅，对导管和模型有影响，全麻下的患者，高频通气，潮气量大概300毫升/次，频率30次/分钟，这样呼吸很平稳，对模型与消融导管的影响很小。二，左房CT与三维重建模型融合，可帮助术者尤其是初学者理解左房解剖，这对提高手术成功率很有帮助。三，新型消融导管的使用。如临床上使用的压力感知导管，研究已证明压力感知导管可以提高手术成功率。四，可调弯鞘的临床应用。可调弯鞘可以弥补房间隔穿刺位点不理想带来的不足。还可以增加导管的贴靠、稳定提高消融效率。研究显示可调弯鞘可以提高导管消融成功率。
总而言之，随着医疗科技的不断进步与对房颤发生机制的不断深入研究，我相信房颤导管消融的成功率会越来越高！
