关节镜下自体镶嵌式骨软骨移植治疗
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发布时间：2024-10-16 13:26
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时间：2024-11-24 00:26
中青年患者膝关节面软骨缺损临床较为常见，治疗比较困难，有关软骨缺损的修复治疗尚无统一方法。软骨损伤后，X线片和CT常不显影，MRI诊断也有一定局限性，关节镜手术不仅可以提高软骨损伤的诊断率，而且可镜下微创手术治疗软骨缺损。我院自2004年6月至2010年12月开展了关节镜下自体镶嵌式骨软骨移植治疗膝关节软骨缺损，临床效果满意。
1、资料与方法
1.1一般资料
本组60例患者，男性42例，女性18例，年龄21-50岁，平均36岁。39例有明确外伤史，主要临床表现为膝关节肿痛不适，活动后加剧，尤其于负重行走时。7例有膝关节弹响。查体均有不同程度膝关节肿胀积液，股四头肌萎缩，其中12例膝关节有积血。
采用Brittberg-Peterson功能评分：包括静息痛、活动痛、关节绞索、跛行、关节肿胀程度、行走困难、跑步困难、下蹲困难、爬楼梯困难、关节疼痛、关节僵硬、屈膝痛、关节不稳13个方面。每项0-10分，0分表示无症状，10分表示症状严重。总分0-130分。平均为(87.63±8.19)分。
1.2关节镜检查
本组患者均行关节镜检查，软骨损伤程度按Johnson-Nurse分型为：Ⅰ型：全层软骨分离软骨下骨质暴露;Ⅱ型非全层软骨分离，部分软骨如乒乓球样浮起，软骨下骨未暴露。60例患者，其中Ⅰ型39例，Ⅱ型21例，股骨内髁负重面缺损33例，股骨外髁负重面缺损27例，病灶范围：10-40mm。12例伴半月板损伤，3例伴交叉韧带损伤。
1.3手术方法
采用腰硬联合麻醉，常规关节镜检查后，清理修整关节内损伤性病变，检查明确软骨缺损范围。关节镜直视下切除病变软骨和软骨下骨至正常骨组织，使病损处基底平坦。依据缺损大小，本组采用6-8mm直径的空心钻钻孔，孔间间隔1-2mm左右，垂直于关节面且相互平行，外伤性软骨缺损，年龄较轻，移植骨孔洞凿深15mm，骨性关节炎引起凿深20mm。选择股骨髁边缘非负重区正常软骨，钻取与受区相同大小的骨软骨块，放入湿盐水纱布中备用。
供区骨孔用受区取下的相应骨块填充，间隙可用生物蛋白凝胶封口。将骨软骨块置入相应大小移植栓推进器，均匀用力将骨块徐徐向相应大小的受区骨洞推入，将所有移植骨块置入后，可用平头棒轻轻敲打移植骨块，使受区移植骨块与关节面融为同一弧度，维持关节面曲率一致，移植骨块应覆盖70以上软骨缺损区。
1.4术后康复
术后患肢弹力绷带包扎，术后第1天，鼓励患者直腿抬高练习，术后第3天，CPM机功能练习，使用CPM机初次活动范围为0-45°，每天增加10-15°，术后1周内活动度大于90°，2周内膝关节活动度达到正常。术后6周可扶拐部分负重活动，12周膝关节功能基本恢复正常，正常下地行走。
2、结果
本组60例患者均获得随访，随访时间为12-36个月，平均25个月。术后1-2年复查膝关节MRI，软骨缺损区软骨表面基本平整，移植骨软骨柱生长良好。术后Brittberg-Peterson评分在20分以下为治愈，20-40分为有效，40分为无效。本组54例患者术后3月评分为0分，4例因上下楼梯时轻微疼痛评分4分，2例评为2分。治愈率为100，采用配对计量资料t检验，术前术后统计学有显著性差异(P0.01)。
3、讨论
近年来，由创伤和各种疾病(如骨关节炎、剥脱性骨软骨炎、骨坏死等)引起的关节软骨缺损十分常见，处理比较困难。正常的关节软骨主要由软骨细胞和细胞基质构成，缺乏直接的血液、淋巴液和神经供应，成熟的软骨细胞不能进行有丝*，因此关节软骨的自身修复能力较差，软骨缺损或损伤难以修复。
传统治疗关节软骨缺损的方法有清理和钻洞、微骨折、关节成形术等，但其诱发生成的不是透明软骨，而是耐磨力差的纤维软骨，其生物力学和机械性能远远低于透明软骨，无法阻止关节软骨的退行性改变，长期疗效差。自体骨膜移植由于供体来源有限，固定困难，其新生组织的力学性能和长期耐受性尚不明确，不适于负重大关节的修复。异体软骨移植可以治疗大面积的软骨缺损，但存在免疫排斥、疾病传播、软骨下骨塌陷、关节不稳定、移植软骨吸收等，早中期效果尚满意，但远期有不同程度退变。
自体镶嵌式骨软骨移植术是在关节镜下于非负重区的软骨面取骨移植于软骨缺损处，使其填充缺损区，恢复关节面屈度。移植物要求包括软骨、松质骨，并且要求软骨与软骨下骨松质骨结合紧密、完整，目的是在移植后使供体和受区的软骨下骨松质骨融合，尽快为移植后的软骨提供必要的血供，由于软骨下骨的存在，移植的软骨块镶嵌在受区骨洞内，获得可靠的固定而不致塌陷。手术具有以下优点：
a、通过自体组织移植，减少疾病传播。
b、移植软骨取材简单，骨块稳定，软骨下骨有足够的强度维持关节软骨的完整，不需内固定，避免二次手术。
c、移植物有足够长度能与受区嵌和，在移植物早期不易成为游离体。
d、关节镜下操作，创伤小，利于早期功能锻炼与康复，防止关节粘连，符合微创美容观点。
自体镶嵌式骨软骨移植适用于局限性软骨缺损，年龄一般在50岁以下患者。在软骨移植前必须处理前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板损伤等关节病损，手术前必须完善X线片、MRI等检查，充分估计手术的方式和术中可能遇到的情况。术中应注意：
a、受区的修整，用射频等离子刀和刨削器将病损的关节软骨彻底清除，边缘直至正常的软骨。在取骨软骨块和植骨床时需使所取的骨软骨块和植骨床所钻的孔成垂直状态，以免交叉钻孔使骨块不成形。
b、移植物切取的大小以长15-20mm、直径6-8mm为宜，太细容易断裂，并增加操作难度，太粗容易引起供区的并发症。
c、植入的骨软骨块应调整至与股骨髁面在同一弧度上，这是保证受区软骨面平整的关键。
d、移植成功后，可用直径1-1.5mm的克氏针在移植物间隙钻孔造成微骨折，更加便于移植物之间的生长愈合。
e、供区软骨应正常，无软化、增生等病损，缺损面积3cm2的患者可以首选滑车内外侧的供区，缺损4cm2的患者可以选择股骨内髁后上方供区，此处在膝关节过屈时才与半月板后部接触，压应力低，能减少供区的并发症，增加供区选择范围。
研究证明，自体镶嵌式骨软骨移植治疗膝关节软骨缺损获得良好的临床效果，我们采用该方法修复股骨髁关节面软骨缺损60例，术后效果良好，创伤小，并发症少，费用低，是修复局限性骨软骨缺损、恢复关节面完整性的一种可靠方法。
