肺结核外科治疗的现状和进展
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发布时间：2024-09-26 19:21
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时间：2024-10-05 16:17
近20年来由于种种原因，结核病在全球又有卷土重来之势。1993年世界卫生组织（WHO）发表“全球结核病紧急状态宣言”足见预防及治疗结核病的重要性和紧迫性。
目前主要采用以利福平为主的治疗方案，95％初治肺结核病患者均可得到彻底治愈。停药后5年内肺结核复发率不超过5％。 但是，在肺结核的防治过程中严格的督导和全程管理到目前仍存在不少的漏洞，仍有不少病人失去初治的机会，从而转入复治，甚至成为难治或重症肺结核。从另一方面讲：不少肺结核病人中一开始便并发有支气管结核，甚至发展成肺不张，出现反复的呼吸道感染；还有一些肺结核病人继发支气管扩张或者曲霉菌感染，并发反复咳血甚至是大咯血往往需外科手术解决问题。据文献统计2％---5％的肺结核病人需要外科手术，从全国或河南省看需要外科手术的肺结核病人数量仍然惊人。 从1989年至今我院胸外科累计手术治疗肺结核病人近3000例，手术成功率达98％以上，手术并发症发生率低于3％。 因此，我们认为外科手术是对部分难治，重症肺结核和伴有严重并发症及耐多药肺结核等患者治疗的有效手段之一。
肺结核的外科治疗在我国开展已有近70年的历史，在上世纪60年代肺结核的外科治疗方法很多，归纳起来主要是萎缩疗法和切除疗法两类。随着新抗结核药物的研制生产和临床广泛应用，医疗技术的不断进步，手术方法改进和创新以及医疗设备的现代化，肺结核手术的适应症和手术方法发生了巨大变化。
一、手术室应征
（一）空洞型肺结核 ：经内科初治或复治规范化疗一年以上的空洞性肺结核空洞长期不闭合，或者空洞时大时小，痰菌持续或间断阳性，特别是结核菌耐药的患者应该首选手术治疗。这是具有消灭感染源、防止结核病扩散的积极预防意义。另外，周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞性肺结核药物很难达到有效部位；或者有支气管病变而引流不畅造成的张力性空洞且直径大于3cm的巨大空洞，下叶或近肺门处空洞以及曾经反复出现过播散且经复治治疗好转的空洞等，为及早消灭传染源和预防肺结核并发症的出现应及早考虑肺切除术。
（二）空洞型肺结核继发曲霉菌球：痰结核菌多呈阴性，但常常出现反复的小量咯血或大咯血，药物治疗无效者。
（三）一叶或一侧毁损肺: 肺内常有有广泛的纤维干酪样病变，并且多伴有支气管扩张和散在多个小空洞，这样的肺基本上已失去呼吸功能，且多痰、咯血。初治或不规则治疗超过半年，如果痰菌阳性或临床症状明显，并且对侧肺无明显活动性结核病变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。
（四）结核性支气管扩张或支气管内膜结核造成的支气管狭窄： 如反复咯血、感染或痰菌阳性及肺不张，需手术切除病肺。对上肺的病变并且无临床症状者，可以观察，但是对中叶和双下肺的病变我们认为应适当放宽手术指征.
（五）结核球和大块干酪灶: 其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径大于3cm，规则化疗无变化，患者要求手术者，可作为手术的相对手术适应症。如果在临床观察中出现病灶中央溶解，或不能排除肿瘤，或痰菌阳性者，应及早手术治疗。对直径较小、无症状、且痰菌阴性，如果有条件进行定期随访检查者，可不手术。
（六）肺结核合并大咯血：对24小时咯血累计超过600ml或一次大于200ml量且有窒息和休克征兆，如果出血部位明确，心肺功能许可，保守治疗差的患者应及早手术。
（七）肺结核合并脓或气胸：早期应及早引流，效果不明显时，应该行开胸谈查或胸膜纤维板剥脱术。
二、手术方法
肺结核患者由于胸腔内粘连严重，以往实施胸腔内手术多采用标准的后外侧切口，切口长达30cm，不仅影响美观，而且创伤大，术后恢复较慢。近几年， 随着微创外科的发展和外科医生观念的更新，我院基本上采取小切口手术，不仅不需要切除肋骨，而且有时连胸壁肌肉也不需断开， 对胸腔粘连比较轻的患者有时我们采用胸腔镜进行病灶或肺叶切除，很大程度上保留了胸廓的完整性和呼吸功能，不仅术中出血少，而且术后恢复快，并发症低。
肺切除的方法以往多采用肺段，肺叶，复合肺叶或全肺切除为主，随着强而有效的二代，三代抗结核药物的广泛用应用，肺结核病灶清除和空洞折叠缝合术得以广泛的应用。该术式是切除主要病变为主的新手术方法，有条件地弥补肺外科肺叶切和全肺切除的不足。不仅扩大了外科手术适应症，而且对肺内多发病变和肺功能低下病人争得了手术机会。 以前对肺内多发性空洞（两叶或两侧）以及肺功能低下难以负担肺叶切除和复合切除的病人只能采用一味保守治疗，即浪费医疗资源，又增加了反复传播疾病的概率。近几年，我院先后对单侧多发肺空洞或双侧多发肺空洞，采用同期或分期实施病灶清除和空洞折叠缝合百余例，均取得了满意的效果。该书是具有创伤小、恢复快、并发症少和能多保留健康肺组织的特点。
另外，我们强调的是：肺结核外科治疗成功的关键除了掌握严格的手术指征外，千万不要忘记外科治疗仅仅是肺结核综合疗法的一个部分。手术本身往往不能消除所有病源或结核菌，因此在手术前后应该特别重视抗结核的全身疗治疗，方能提高治愈率，防止或减少术后并发症和复发。
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时间：2024-10-05 16:17
近20年来由于种种原因，结核病在全球又有卷土重来之势。1993年世界卫生组织（WHO）发表“全球结核病紧急状态宣言”足见预防及治疗结核病的重要性和紧迫性。
目前主要采用以利福平为主的治疗方案，95％初治肺结核病患者均可得到彻底治愈。停药后5年内肺结核复发率不超过5％。 但是，在肺结核的防治过程中严格的督导和全程管理到目前仍存在不少的漏洞，仍有不少病人失去初治的机会，从而转入复治，甚至成为难治或重症肺结核。从另一方面讲：不少肺结核病人中一开始便并发有支气管结核，甚至发展成肺不张，出现反复的呼吸道感染；还有一些肺结核病人继发支气管扩张或者曲霉菌感染，并发反复咳血甚至是大咯血往往需外科手术解决问题。据文献统计2％---5％的肺结核病人需要外科手术，从全国或河南省看需要外科手术的肺结核病人数量仍然惊人。 从1989年至今我院胸外科累计手术治疗肺结核病人近3000例，手术成功率达98％以上，手术并发症发生率低于3％。 因此，我们认为外科手术是对部分难治，重症肺结核和伴有严重并发症及耐多药肺结核等患者治疗的有效手段之一。
肺结核的外科治疗在我国开展已有近70年的历史，在上世纪60年代肺结核的外科治疗方法很多，归纳起来主要是萎缩疗法和切除疗法两类。随着新抗结核药物的研制生产和临床广泛应用，医疗技术的不断进步，手术方法改进和创新以及医疗设备的现代化，肺结核手术的适应症和手术方法发生了巨大变化。
一、手术室应征
（一）空洞型肺结核 ：经内科初治或复治规范化疗一年以上的空洞性肺结核空洞长期不闭合，或者空洞时大时小，痰菌持续或间断阳性，特别是结核菌耐药的患者应该首选手术治疗。这是具有消灭感染源、防止结核病扩散的积极预防意义。另外，周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞性肺结核药物很难达到有效部位；或者有支气管病变而引流不畅造成的张力性空洞且直径大于3cm的巨大空洞，下叶或近肺门处空洞以及曾经反复出现过播散且经复治治疗好转的空洞等，为及早消灭传染源和预防肺结核并发症的出现应及早考虑肺切除术。
（二）空洞型肺结核继发曲霉菌球：痰结核菌多呈阴性，但常常出现反复的小量咯血或大咯血，药物治疗无效者。
（三）一叶或一侧毁损肺: 肺内常有有广泛的纤维干酪样病变，并且多伴有支气管扩张和散在多个小空洞，这样的肺基本上已失去呼吸功能，且多痰、咯血。初治或不规则治疗超过半年，如果痰菌阳性或临床症状明显，并且对侧肺无明显活动性结核病变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。
（四）结核性支气管扩张或支气管内膜结核造成的支气管狭窄： 如反复咯血、感染或痰菌阳性及肺不张，需手术切除病肺。对上肺的病变并且无临床症状者，可以观察，但是对中叶和双下肺的病变我们认为应适当放宽手术指征.
（五）结核球和大块干酪灶: 其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径大于3cm，规则化疗无变化，患者要求手术者，可作为手术的相对手术适应症。如果在临床观察中出现病灶中央溶解，或不能排除肿瘤，或痰菌阳性者，应及早手术治疗。对直径较小、无症状、且痰菌阴性，如果有条件进行定期随访检查者，可不手术。
（六）肺结核合并大咯血：对24小时咯血累计超过600ml或一次大于200ml量且有窒息和休克征兆，如果出血部位明确，心肺功能许可，保守治疗差的患者应及早手术。
（七）肺结核合并脓或气胸：早期应及早引流，效果不明显时，应该行开胸谈查或胸膜纤维板剥脱术。
二、手术方法
肺结核患者由于胸腔内粘连严重，以往实施胸腔内手术多采用标准的后外侧切口，切口长达30cm，不仅影响美观，而且创伤大，术后恢复较慢。近几年， 随着微创外科的发展和外科医生观念的更新，我院基本上采取小切口手术，不仅不需要切除肋骨，而且有时连胸壁肌肉也不需断开， 对胸腔粘连比较轻的患者有时我们采用胸腔镜进行病灶或肺叶切除，很大程度上保留了胸廓的完整性和呼吸功能，不仅术中出血少，而且术后恢复快，并发症低。
肺切除的方法以往多采用肺段，肺叶，复合肺叶或全肺切除为主，随着强而有效的二代，三代抗结核药物的广泛用应用，肺结核病灶清除和空洞折叠缝合术得以广泛的应用。该术式是切除主要病变为主的新手术方法，有条件地弥补肺外科肺叶切和全肺切除的不足。不仅扩大了外科手术适应症，而且对肺内多发病变和肺功能低下病人争得了手术机会。 以前对肺内多发性空洞（两叶或两侧）以及肺功能低下难以负担肺叶切除和复合切除的病人只能采用一味保守治疗，即浪费医疗资源，又增加了反复传播疾病的概率。近几年，我院先后对单侧多发肺空洞或双侧多发肺空洞，采用同期或分期实施病灶清除和空洞折叠缝合百余例，均取得了满意的效果。该书是具有创伤小、恢复快、并发症少和能多保留健康肺组织的特点。
另外，我们强调的是：肺结核外科治疗成功的关键除了掌握严格的手术指征外，千万不要忘记外科治疗仅仅是肺结核综合疗法的一个部分。手术本身往往不能消除所有病源或结核菌，因此在手术前后应该特别重视抗结核的全身疗治疗，方能提高治愈率，防止或减少术后并发症和复发。
