如何重建拇指对掌功能?

发布网友 发布时间：2024-09-26 17:08

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热心网友 时间：2024-10-13 21:07

拇指所在的第一指列占全手功能的40，主要机理在于拇指可做垂直于手掌的轴向运动，使拇指与其它手指相对，从而产生抓握和对捏的动作。完成这一动作的解剖基础是多个方面的，骨关节基础有三个：

1 、第一腕掌关节为鞍状关节，对掌时产生外展、旋前与屈曲；

2、 拇指掌指关节为屈戍关节，对掌时产生桡偏、旋前与屈曲；

3 、指间关节为合页关节，对掌时产生屈曲，由于近节指骨远侧髁不等大，伴随屈曲时末节有轻度旋前。软组织基础是第一腕掌关节与掌指关节及指间关节的关节囊、韧带的稳定结构。

对于拇指对掌的动力基础一直来都存在争议，Duchenne认为是拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌；Kaplan认为除了上述肌肉外，拇长展肌、拇短伸肌也起作用；Grant认为拇指对掌是环行运动，由拇短展肌产生并有内收肌辅助的外展、拇短屈肌与拇对掌肌产生的旋前、拇短屈肌与拇长屈肌产生的屈曲综合构成，他将拇短屈肌浅头与拇对掌肌看作一个功能单位，他称之为“旋前拇单位”。从上述争论中可以看出拇指对掌主要是拇短展肌和拇对掌肌的作用及止于第一指列的其它外在肌与内在肌的协同作用。拇指对掌功能的丧失原因很多，主要有上肢周围神经损伤特别是正中神经损伤导致的大鱼际肌功能丧失，创伤导致的肌肉或骨关节的损伤，先天性鱼际肌缺如等。拇指对掌功能的丧失对手功能影响大，所以需要重建拇指对掌功能，由于拇指对掌功能解剖结构的复杂性，使得我们只能重建部分对掌功能，即模拟拇短展肌和拇对掌肌的作用。根据骨关节与软组织条件的条件可分为动力性和静力性的拇指对掌功能重建。

一 、动力性拇指对掌功能重建对于骨关节结构正常、软组织条件良好者主要选择动力性拇指对掌功能重建，包括动力肌肉的选择、止点的处理及肌腱走行方向的选择。

（一）动力肌肉的选择。

早在1924年Bunnell就提出使用肌腱移位重建拇指对掌功能，并提出肌腱移位的基本原则，即供区肌肉充分的肌力、尽可能单一的功能、合适的滑程。多年来这一原则已被认可，众多学者据此设计出各种方法以达到这一目的。

外在肌的选择：

外在肌移位动力选择众多，文献中几乎前臂所有肌肉均可作为动力来源，应根据病例具体情况、组织条件、操作水平等因素选择具体术式。

1 、掌长肌：Camitz于1929年首次使用该肌肉作为动力。掌长肌与拇短展肌互为协同肌，且移位后对供区损伤小，故成为一种较常用的方法，但由于其腱性部分于腕横纹后处便移行为掌腱膜，所以手术时需将掌腱膜一并切取，对手掌部创伤大。掌长肌与拇短展肌同为正中神经支配，如果神经损伤位置高，则该肌也受影响。

2、 中、环指屈指浅肌：Royle在1938年设计此方法。中、环指屈指浅肌肌腹独立，腱性结构长，且有屈指深肌的功能代偿，切取后对供区影响小，固此方法也常用。此二肌为正中神经支配，如果神经损伤位置高，则二肌也受影响。

3 、示指固有伸肌：Burkhalter在1973年使用此肌作为动力。该肌为桡神经支配，固不受正中神经损伤的影响，切取后有指伸总肌代偿，对供区影响也不大，腱性结构长，不需移植。

4 、尺侧伸腕肌：Phalen在1969年使用此肌作为动力。此肌与与拇短展肌互为协同肌，且为尺神经支配，固可选用，但其腱性结构不足，需肌腱移植延长。Baker认为尺侧伸腕肌移位后会导致腕背伸时桡偏。

5、 桡侧伸腕长短肌：Henderson在1962年设计此方法,此二肌为桡神经支配，不受正中神经损伤的影响，切取后有另外的伸腕肌代偿，对供区影响也不大。但其腱性结构长度不足，需肌腱移植延长。Baker等将肌腱从止点处切断，并将腱性部分纵切至腱腹交界处后切断一半作为肌腱移植来源。

6 、小指固有伸肌：Schneider在1969年使用此肌作为动力。该肌与示指固有伸肌有相同的优点。

7 、伸拇长肌：Riley在1980年使用此肌作为动力。该肌为桡神经支配，固不受正中神经损伤的影响，腱性结构长，不需移植，但切取后对伸拇影响大。

8 、屈拇长肌：Baeyer在1931年设计此方法。保持屈拇长肌起止点不变，将Ⅰ～Ⅲ区肌腱游离，截断拇指近节指骨，将屈拇长肌腱从掌骨头桡掌侧绕掌指关节置于伸拇肌腱与近节指骨间，然后固定指骨。该作者认为这种方法避免了肌腱移植，保存肌腱起止点避免了供区功能损失，而重置可产生类似拇对掌的动作，可作为无其它动力可用时的选择。

9 、肱桡肌：Henderson在1962年设计此方法。肱桡肌为桡神经支配，不受正中神经损伤的影响，但腱性部分不长，需肌腱移植。

10、尺侧屈腕肌：Bunnell在1938年设计此方法。该肌为尺神经支配，固不受正中神经损伤的影响，切取后有桡侧屈腕肌代偿，对供区影响也不大，但其腱性结构不足，需肌腱移植延长。

内在肌的选择：

由于外在肌与拇短展肌的起止点走行差异较大，在生物力学方面，外在肌为大肌肉，用它来代替小肌肉作用力不易平衡和调节，且行程长，易受软组织条件及滑车结构的影响，所以有学者寻求以内在肌来替代拇对掌功能。内在肌替代内在肌，有相似的起止点结构，没有较长的肌肉牵拉和游离肌腱移植的影响，张力易于调整且易于大脑皮质再支配，所以内在肌移位成为近年来研究的热点。

1、 拇短屈肌：1996年朱伟对拇短屈肌替代拇短展肌进行了解剖学研究，认为拇短屈肌在解剖上与拇短展肌相邻，互为协同肌，拇短屈肌起点比拇短展肌更偏掌中线，且两肌走行方向经改良后达到一致；拇短屈肌浅头与深头肌腹为一个共同止点，当支配浅头的正中神经损伤引起麻痹时，尺神经深支支配的拇短屈肌深头仍可发挥作用，解剖上拇短屈肌浅头与深头肌腹不易分离且为共同止点等诸多因素证明了该肌是重建拇对掌功能的最理想动力。在生物力学上，将止点移位使正常情况下拇短屈肌与拇短展肌之间的夹角增加6°，从而使移位后的拇短屈肌对掌方向作用力的发挥比其它内、外在肌移位后的作用力的发挥更加直接。因此设计将拇短屈肌止点通过拇短展肌深面固定于展肌止点从而发挥对掌功能。

2 、小指外展肌：这种方法最早于1921年由Huber创造用于治疗正中神经损伤，1963年Litte将其用于拇指发育不良的治疗，以后一些作者将手术技巧加以改进。拇短展肌起于腕横韧带桡侧远端的桡侧半，其肌纤维在桡侧越过掌指关节，肌腱附着在桡侧关节囊止点有两个，一个止于桡侧籽骨，另一个止于拇指背侧伸腱扩张部，由正中神经支配；小指外展肌起于豆骨远端及其附近的韧带及腕横韧带，止点也有两个，一个止于小指近节指骨基底的尺侧，另一个止于伸腱扩张部，由尺神经深支支配，并由尺动脉供应；这两个肌肉相似的起止点结构及不同的神经支配提供了重建的解剖基础。

最早的手术方法切口有两个，一个位于小鱼际尺侧缘，从小指近指间关节屈曲皮纹延伸到腕关节屈曲皮纹，在这个切口中显露小指外展肌，ADM的两个止点都被切断，并将其向近端游离，在近端游离神经血管蒂，为了获得足够的活动度，其豆骨附着部也被掀起，并从尺侧屈腕肌上分离出一条腱索且与尺侧屈腕肌连续；第二个切口位于拇指掌指水平关节桡侧，二切口间作皮下隧道，将ADM折叠约170度从皮下隧道穿过将ADM止点缝合于拇短展肌止点。

1977年Ogin认为这种方法外观上不尽如人意，补充的鱼际肌较正常的偏于尺侧，于是他将方法改进，在ADM近端，从尺侧屈腕肌上游离2~3cm的索条，并与尺侧屈腕肌分离，固定于掌长肌上，如果掌长肌缺如，则固定于腕横韧带上，这样移位的肌肉在动力学上更接近于拇短掌肌，且术后外观更接近于正常。

以上方法ADM都是穿过皮下隧道后到达大鱼际侧，虽然多数病例其隧道足够宽，但仍有部分患者因隧道导致活动受限，因此2003年Osam等人将其改良为带皮肤筋膜的ADM岛状瓣移位，在ADM上设计一个梭形切口，远端至小指近节指骨尺侧，近端到腕横纹，在这个切口中游离ADM，近端从尺侧屈腕肌上分离，以使移位充分，另一切口在拇指掌指关节横纹水平，延伸到第一掌骨近三分之一,并把近端皮肤掀起，将ADM皮肤岛状瓣移位，这种方法避免了皮下隧道不够宽造成的手术失败，而且术后外观更接近于正常。

ADM移位重建拇外展功能，可使萎缩或缺如的大鱼肌得到补充；供区功能损失小。特别是它改善外观的功能是其它手术代替不了的，因此，这种方法对于先天性拇指发育不良或先天性鱼际缺如者是很好的治疗方法，对于正中神经损伤者，当其它肌肉移位困难或患者对于外观有要求时也是一种很好的选择。

游离肌肉作为动力：

1981年朱盛修等设计此方法。将趾短伸肌带其神经血管取下，移植于手部，肌肉近端与腕横韧带缝合，远端穿入拇指近节指骨基底桡侧骨孔，将神经血管与受区血管神经分别吻合重建血运与神经支配。该方法主要用于火器伤导致的大鱼际部神经肌肉缺损，可同时修复缺损和重建运动。

（二）止点的处理为了达到拇指对掌的功能，移位肌腱止点需尽可能接近拇短展肌的止点，止点的处理方法可分为单腱束、双腱束和自然止点三种。

1 、单腱束止点：通过单一肌腱先与拇短展肌在掌指关节桡侧关节囊附着部缝合，然后穿过拇指背侧伸腱扩张部与伸拇肌腱缝合；或在拇指近节指骨基底从尺背侧向桡掌侧钻孔，腱束从孔中穿过并与自身缝合。

2、 双腱束止点：

（1）Brand术式：肌腱远端分为两束，一束与拇短展肌缝合后越过掌指关节与伸拇长肌腱缝合；另外一束穿过拇指背侧伸腱扩张部后缝合与拇内收肌在掌指关节尺侧关节囊的止点缝合，这种技术可稳定掌指关节，适用于鱼际肌功能完全丧失、掌指关节不稳定者。

（2）Royle-Thompson术式：在第一掌骨颈处冠状面钻孔，一条腱束穿过此孔，与另外一条通过皮下隧道到达近节指骨基底的腱束缝合，可使掌指关节轻度旋前而不造成屈曲。

（3）Riordan术式：两条腱束分别穿过拇短展肌止点区及MP远端的伸拇长肌腱束后互相编织，这种方法有助于拇指指间关节屈曲畸形的末节伸直。

（4）Littler术式：两条腱束分别穿过拇短展肌止点区后返折与自身缝合。

但也有学者认为双止点结构中有一止点的作用被另一止点屏蔽，并不能达到理想状态。

3 、天然止点：

（1）拇短伸肌腱止点：Phalen认为拇短伸肌腱在拇指近节指骨基底背侧有止点结构，当以一个合适的方向牵拉肌腱，可产生类似拇指对掌的作用，因此他们设计保留拇短伸肌腱止点结构，在腱腹交界处切断，在掌指关节处通过皮下隧道穿到掌侧，牵向豆骨方向，与移位的动力肌腱缝合，既可解决动力腱不够长的问题，同时又有了止点。

（2）拇长伸肌腱止点：此方法原理同上，薄占东等于2003年设计。

（三）方向与滑车方向

（1）在腕部切口与拇指MP切口间做皮下隧道，动力肌腱通过隧道到达止点。

（2）通过滑车结构改变动力方向通过对拇指对掌动作及解剖结构的分析我们知道，拇指对掌最主要的动作是外展与旋前，外展动作主要是拇短展肌的作用，此肌跨越两个关节,肌纤维与第一掌骨及拇指呈平行方向，当肌肉收缩时,主要起拇指桡侧外展作用，也有旋前、伸拇作用，但力量较小；而旋前动作,主要是拇指对掌肌的作用，其肌纤维方向几乎与第一掌骨垂直，当肌肉收缩时,可直接牵拉第一掌骨外展并旋前,主要起旋前作用，同时可屈曲腕掌关节。因此移位的单一动力需兼顾两个肌肉的功能才有较好的对掌效果。李庆泰等[19]的研究发现，选用屈肌腱作动力腱者,如掌长肌、指浅屈肌移位者,术后对指角度达到正常者很少,仅占16 。术后拇指桡侧外展角比术前有较大改善,平均角度可达40°左右，但拇指旋前及屈曲角度不够。旋前角度差的更多,平均差30°～40°。术后病人的拇指与示指相捏仍为“侧捏”,与中指相捏时,仅是指尖相接触。约有84 的病人不能与环、小指完成捏指动作，或是只能勉强碰及指尖，主要原因在于这些肌腱走行方向与第一掌骨夹角小，旋前作用差。选用伸肌腱为动力腱移位(如尺侧腕伸肌,示指固有伸肌等) 者,术后拇指对掌功能的效果要比用屈肌腱者好。拇指桡侧外展角度改善至45°,旋前角度也有较大改善,但仍比健侧差20°～ 30°。拇指可与示,中指指腹相捏,但与环,小指仍为侧捏。究其原因，就是伸肌在移位走行方向比屈肌偏尺侧，更符合力学原理。

1938年Bunnell就提出作用力方向在止点与豆骨连线时效果最好，Cooney等的研究也得出类似结论，因此应在豆骨附近作滑车结构改变肌力方向。可以用豆骨远侧缘皮下隧道作为滑车结构，也可以将尺侧屈腕肌腱远端纵形切下一半，在豆骨的附着部作为滑车。

2 、重建滑车的方法

（1）以豆骨和尺侧屈腕肌腱重建滑车：在尺侧屈腕肌距止点4cm处切断1/2肌腱，分离至豆骨处，将此肌腱条环绕成环状，移植的肌腱经过此腱环作为滑车结构。

（2）以掌腱膜和掌长肌腱重建滑车：将掌长肌腱距腕横纹4cm处切断，分离至腕横韧带，将此肌腱条环绕成环状，移植的肌腱经过此腱环作为滑车结构。

（3）以掌腱膜和屈指肌腱鞘管重建滑车：取环指屈指浅肌腱时连同其腱鞘一并切取，在腕横韧带近侧缘切除部分韧带开窗，将腱鞘缝合于此窗上作为滑车。

Sakellarides认为再造的腱性滑车会随着时间逐渐松弛。

二、 静力性拇指对掌功能重建当无可利用的肌肉作为动力来源，或伴有拇指腕掌关节畸形、损伤、僵硬者，可考虑用静力性拇指对掌功能重建。

1、 拇指对掌位第1、2掌骨间植骨；将拇指置于对掌位，在第1、2掌骨间植入三角形髂骨块，或在第1、2掌骨相对面凿孔，将植骨条修成榫状，插入第1、2掌骨孔内，骨愈合后拇指僵于对掌位。

2 、第一掌骨旋转截骨：将第一掌骨截骨，远端旋前后固定，可作为动力性对掌重建旋前功能不足的补充。