能否根据下尿路症状诊断膀胱出口梗阻?
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发布时间：2024-09-26 14:15
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时间：2024-09-29 15:56
下尿路症状在男性中常见，准确诊断是否有膀胱出口梗阻将有助于减少侵入性检查并开始针对性治疗，改善症状和减少并发症。
加拿大 St Michaels 医院 Silva 医生发表综述，探讨根据患者症状诊断是否有膀胱出口梗阻及膀胱容量测量仪是否能够准确测量残余尿。文章在线发表于 8 月 6 日 的 JAMA 杂志。
临床病例
患者男性，72 岁，每夜需要起床排尿 3 次。过去几年都有夜尿，近来加重。除了膀胱胀满感，近几个月有排尿困难并且尿流变细。就诊这一周有发生几次尿失禁。无血尿、尿痛、无尿路感染史，无其他前列腺和尿路疾病史。
评估这个患者的时候，你认为哪个下尿路症状最能提示膀胱出口梗阻？
背景
膀胱出口梗阻会引发许多临床症状，包括尿频、尿流变细和尿不尽感。这些症状即下尿路症状。
下尿路症状包括排尿症状和梗阻性症状，如排尿踌躇、尿流变细或间断（也可能是同时），排尿费力、排尿滴沥、排尿时间延长；以及储尿期症状和尿路刺激症状，如尿频、尿急、急迫性尿失禁和夜尿。文献报道最常见的下尿路症状包括排尿踌躇、尿流变细和夜尿。
前列腺增生（BPH）经常引起下尿路症状，并且在 60 岁以上的老年男性中非常常见。在 81～90 岁的人群中，BPH 的发病率达 90。
BPH 和前列腺移行区的平滑肌细胞和上皮细胞的良性增生相关。前列腺移行区有 2 个叶，包绕近端尿道。前列腺邻接膀胱颈，包绕尿道前列腺部。细胞增生增大了移行区体积，压迫尿道导致膀胱出口梗阻，从而引发下尿路症状。然而 BPH 并不总是引起膀胱出口梗阻，患者也可能是无症状的。
老年男性的下尿路症状有许多原因，包括下尿路结构性和功能性的异常，（除了 BPH）这些原因同样重要。
下尿路症状的原因（ 除继发于 BPH 的膀胱流出道梗阻外）
尿道狭窄
原发性膀胱颈梗阻
膀胱颈挛缩
尿道口狭窄
膀胱功能障碍（如膀胱过度活动症）
尿路感染
肿瘤性疾病（如膀胱癌、前列腺癌）
慢性盆腔疼痛（如前列腺炎、间质性膀胱炎）
药物（如利尿剂）
其他疾病状态（如充血性心力衰竭）
中枢神经系统功能障碍
中风
帕金森病
一些处方药，例如抗抑郁药、抗组胺药、支气管舒张剂、抗胆碱能药和拟交感神经药，由于他们可以作用于*尿肌和尿道扩约肌，也可能引起或加重下尿路症状。
膀胱过度活动症患者*尿肌收缩功能障碍，本身可以引起下尿路症状，也可能合并其他疾病引起下尿路症状。对一些患者，如果开始怀疑膀胱出口梗阻但是对治疗无效，那么这些患者下尿路症状的病因经常都是膀胱过度活动症。
我们强调查找膀胱出口梗阻的潜在病因，如果不进行治疗将有可能导致一些并发症。这些并发症包括复发性尿路感染、膀胱结石、溢出性尿失禁、肉眼血尿、肾盂积水、急性尿潴留和肾病。
膀胱出口梗阻相关的并发症影响患者的生活质量，并且增加患者就诊次数。2000 年，美国大约 800 万人次门诊患者的初步诊断或次要诊断是 BPH。
加拿大一份基于人群的评估结果提示，从 2000 年到 2004 年，膀胱出口梗阻患者的门诊就诊量增加了 50。这些增加的门诊量给医疗保健体系造成了巨大的负担。2000 年，美国为治疗 BPH 所支付的直接医疗费用达 11 亿美元（含在门诊、住院部、急诊和医生办公室所产生的费用）。
大多数首次出现下尿路症状的患者会到初级保健医生处就诊。在膀胱出口梗阻患者初诊时发现相关的危险因素，将有助于鉴别有并发症的患者，这些患者可能在治疗（α阻滞剂、5-α还原酶抑制剂，或同时应用）中获益，或转诊至专科医生避免并发症。
膀胱出口梗阻的诊断试验是侵入性的压力 / 尿流率测定，即尿动力学检查，一般由泌尿外科医生来做这个检查。
尿动力学检查在 2 个时相进行，即膀胱低压时尿液储存（充盈期）和有效的自发性排空（排尿期），根据其结果来评估膀胱的主要功能。检查中需要经尿道插入小导管，用生理盐水缓慢充盈膀胱，同时测量膀胱内压。另外，还要经直肠插入传感器测量腹内压。
在排尿期，测量尿流率和*尿肌压（即膀胱内压见减腹内压）可以计算膀胱出口阻力的许多参数，如 Abrams-Griffiths 图，有助于膀胱出口梗阻的诊断。膀胱出口梗阻时膀胱内压高、尿流率低（高压 - 低流型），因此排尿期*尿肌压可以反映膀胱出口阻力。
在 A-G 图中，根据排尿期最大尿流率时*尿肌压判断膀胱出口是否梗阻，或者可疑梗阻。
量化下尿路症状可以为临床工作提供重要的信息，如疾病的严重程度、对治疗的反应和临床症状的进展。目前存在许多问卷，但是最重要的是美国泌尿外科协会症状指数（AUA Symptom Index），即常说的国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score, IPSS，见表 -2)。
这个问卷设计于 1992 年，原本用于评估 BPH 症状的严重程度。1993 年，WHO 在 AUA Symptom Index7 个问题的基础上增加了一个问题，即现在所说的困扰评分，用以评估症状对他们的困扰程度。
尿路症状
1、 排尿不尽：在过去一个月，排尿后你是否经常出现排尿不尽感？
2、 频率：在过去一个月，你是否经常出现排尿后 2 小时内再次排尿？
3、 尿流间断：在过去一个月，你是否经常出现排尿时尿流多次中断，然后重新开始排尿？
4、尿急：在过去一个月，你是否有憋尿困难？
5、 尿流变细：在过去一个月，你是否经常出现尿流变细？
6、 排尿费力：在过去一个月，你是否经常需要用力或使劲才能开始排尿？
7、 夜尿：在过去一个月，从你入睡到起床，有多少次需要起床排尿？
评分：
1-6 项：0 分，一次也没有；1 分，5 次中少于 1 次；2 分，少于半数；3 分，大约半数；4 分，多于半数；5 分，几乎每次。
第 7 项：0 分，没有；1 分，1 次；2 分，2 次；3 分，3 次；4 分，4 次；5 分，5 次。
总分：0～7 分，轻度症状；8～19 分中度症状；20～35 分重度症状。
生活质量
如果你今后的生活伴有你现在的排尿情况，你有什么感受？
评分：0 分，高兴；1 分，满意；2 分，大致满意；3 分，还可以（满不满意都有）；4 分，不太满意；5 分，不满意；6 分，糟糕
IPSS 和 AUA Symptom Index 这两个名称可以互换，这篇综述使用 IPSS。膀胱出口梗阻的首次症状通常都是由非专科医师或者初级保健医师接诊，所以，评估常用筛查方法的诊断准确度显得非常重要。
本综述的主要目的是评价相对于尿动力学检查（参考标准，“金标准”），单个症状和问卷在男性下尿路症状中的诊断准确度。
第二个目的是评估膀胱容量测量仪和导尿测量残余尿量的相关性。正常的膀胱功能可以排尿完全而没有残余尿，或者排尿后没有残余尿。
因此排尿后残余尿量的增加反映了膀胱排空功能的衰退。
尽管目前没有标准定义残余尿量，但是目前广为接受的标准是少于 200ml。超过 200ml 的残余尿量提示膀胱排空功能的降低，这是尿路感染的危险因素。衰退的膀胱功能可能带来远期并发症，如急性肾功能衰竭和尿潴留。
文献复习
通过检索 1950-2014 年间关于由于膀胱出口梗阻导致男性下尿路症状的诊断试验和比较膀胱容量测量仪和导管法测量残余尿的前瞻性研究文献，根据纳入标准，分别采用 10 篇和 20 篇文献。
文献质量分级根据诊断性研究质量评估标准 2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 criteria），1 级为最高质量，5 级为最差。
1、 膀胱出口梗阻的患病率
从 3 级质量的研究结果来看，超过一半的下尿路症状患者出现了膀胱出口梗阻（总患病率：64）。
在所有级别质量的研究当中，最高的患病率是 79（3 级质量），最低的是 38（4 级质量）。
2、根据症状诊断膀胱出口梗阻的准确度
本综述的所纳入的研究考虑了许多不同的下尿路症状，包括尿流变细、夜尿、尿频、尿急、尿流间断、急迫性尿失禁、排尿费力、排尿后滴沥、排尿踌躇和尿不尽感。
在这些症状当中，只有尿流间断和排尿后滴沥在 3 级研究的评估中，但是似然比的 95 可信区间都包含了 1。
在较差质量级别的研究中，尿失禁和尿流变细增加了膀胱出口梗阻的似然比，但是没有夜尿症状的患者似乎更不可能有膀胱出口梗阻。
IPSS 是高质量研究最常用的指标，通常用 IPSS=20 或 IPSS=8 作为界值预测是否存在膀胱出口梗阻（表 -3）。
膀胱出口梗阻的阳性预测值随着诊断阈值的增加只有轻微的上高，但即便在 IPSS 20 分以上，阳性预测值也只有 1.5 。
同样，随着症状的减少，IPSS 排除膀胱出口梗阻的 能力有所改善。但是即便是在最低的阈值（IPSS8)，阴性似然比也只有 0.58 。
由此可见，在下尿路症状患者中，IPSS 对预测膀胱出口梗阻没有太大的作用，它在临床上的应用也因此受到*。
IPSS 和症状诊断膀胱出口梗阻的准确度总结
诊断试验的阈值
敏感性
特异性
阳性似然比
阴性似然比
诊断 OR
IPSS/AUA Symptom =20
41 (30-52)
71 (63-78)
1.5 (1.1-2.0)
0.82 (0.67-1.00)
1.8 (1.2-2.8)
IPSS ≥14
69 (58-79)
41 (31-52)
1.20 (0.93-1.50)
0.75 (0.49-1.10)
1.60 (0.82-3.00)
IPSS/AUA Symptom Index ≥8
91 (85-95)
12 (8-19)
1.00 (0.89-1.10)
0.58 (0.28-1.20)
1.60 (0.49-5.40)
3、 体格检查诊断膀胱出口梗阻的准确度
许多研究都进行了直肠指检，但是没有关于诊断准确度的数据。一些研究进行了直肠指检或膀胱叩诊，并和膀胱出口梗阻的参考标准比较，但是都不符合本研究的纳入标准。
4、 膀胱容量测量仪评估尿量的准确度
通过检索文献筛选出 20 篇文献纳入研究，其中 8 篇文献探讨了测量的尿量和排尿前的尿量的相关性。
总的相关系数是 r=0.93，提示膀胱容量测量仪的结果导尿测得的结果高度相关。尽管文献存在异质性，但是没有证据证明存在发表偏倚。
5、研究的局限性
诊断准确度的研究通常存在病例选择偏倚的风险。
另外，纳入本综述的文献数量较少，原始研究本身的样本也较小，并且缺乏使用盲法、独立的尿动力学研究，这些都是本综述的局限性所在。
这些研究的结果提示，尿量较多时检查更容易产生差异。但是我们检查残余尿量的目的是查看是否存在明显尿潴留，因而这些差异通常跟临床无关。
膀胱容量测量仪和尿道插管测量残余尿的技术在出现病理性结构时都存在一定的局限性。当尿量接近诊断阈值时，应当谨慎并进行相关的系列检查，避免仪器测量和每日尿量变异的影响。
6、 讨论
问卷和症状的阳性似然比（LR）提示他们对于诊断膀胱出口梗阻的意义不大。男性下尿路症状通常是有前列腺增生，导致膀胱出口梗阻引起的。
问卷在鉴别下尿路症状的其他病因，如药物、神经系统、肾、心血管和呼吸系统疾病或功能障碍时缺乏特异性，所以不能正确地诊断膀胱出口梗阻。
由于患者受教育程度、认知能力和对感知觉的文化差异，患者可能不愿意如实填写问卷，以及回忆症状时可能不准确，IPSS 存在一定的局限性。
而患者的伴发疾病、药物使用和缺水情况，都可能使症状有所波动。这些都可能影响疾病严重程度的准确分类。当患者确诊以后，IPSS 可以作为反映治疗反应的可靠工具。
尽管泌尿外科协会推荐对男性下尿路症状患者首先进行直肠指检和 PSA 检查，本综述认为，这些结果作为膀胱出口梗阻的标志缺乏证据。这些诊断试验对其他疾病的价值不在本综述的讨论范围。
病例解析
下尿路症状非常常见，并非只出现在老年男性中。根据本综述的研究结果，本例 72 岁的老年男性患者出现膀胱出口梗阻的测试前概率估计是 64。他的 IPSS 评分是 21 分（膀胱排空 =4 分，尿频 =2 分，尿流间断 =2 分，尿急 =2 分，尿流变细 =5 分，排尿费力 =3 分，夜尿 =3 分），并且量化了症状的强度。
完整的病史、体格检查（包括直肠指检）以及评估排尿功能的重点检查（感染、药物、其他全身性疾病和可能的肿瘤性疾病）没有阳性结果。根据表中结果，IPSS 大于 20，可得到阳性预测值为 1.5，可知膀胱出口梗阻的的测试后概率为 73。
IPSS 量化了症状的严重程度和对患者的困扰程度。排尿后膀胱容量测量仪测量残余尿量大于 350ml 提示膀胱排空功能障碍，后者是尿路感染的危险因素，可能会继发肾积水、急性肾病和尿潴留。膀胱容量测量仪的结果和导尿的结果高度相关，因此可以不用导尿。
患者转诊到泌尿外科医生，开始了 α - 受体阻滞剂和 5-α还原酶抑制剂治疗。结果症状只有轻度改善。最新的临床指南推荐进行侵入性的烧灼疗法如经尿道切除前列腺前，应先进行尿动力学检查确认膀胱出口梗阻。因此患者进行了尿动力学检查，并确诊有膀胱出口梗阻。
经过充分考虑获益、风险、并发症和替代方案如激光烧灼后，患者进行了经尿道前列腺切除。3 个月的随访发现患者的尿流症状和排空感好转，IPSS 评分为 8 分。
要点
在男性下尿路症状中，IPSS 量化了症状的严重程度，同时考虑了这些症状带来的困扰。但是，任何一个下尿路症状或 IPSS 在预测膀胱出口梗阻中都没有较好的准确度。
男性下尿路症状患者中膀胱出口梗阻的患病率较高，膀胱容量测量仪提供了一种非侵入性和可靠的方法，帮助判断是否存在排尿后尿液残留。因此可以避免插尿管，并且提供了一种有效工具，可以进行评估尿量改变的一系列检查，发现疾病进展。
