鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎
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发布时间：2024-09-30 02:30
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时间：2024-10-23 11:46
张立强
济南市文化西路107号，山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，济南，250012
摘要 本文从泪道系统的解剖、术前评估、手术方法、术后效果及其影响因素等方面对鼻内镜下泪囊鼻腔造口术进行了介绍。泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均达8mm。选择手术病例时需排除泪点和泪小管的病变，否则会影响手术成功率。骨窗要尽量开大，对防止术后泪囊造口的闭锁。通过一系列措施减少创面和骨质裸露有助于使刀口尽快愈合。精细的操作和准确定位是减少手术并发症的重要措施。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强
关键词 鼻内镜 泪囊炎 外科手术
近年来，随着鼻内镜技术的发展，该技术已经延伸到了越来越多的鼻眼相关疾病的治疗领域。既往慢性泪囊炎的手术治疗主要由眼科医生从鼻外途径进行，这样，患者面部会遗留皮肤切口瘢痕，而且，由于从鼻外切口进行手术时，泪囊与鼻腔粘膜的吻合口暴露不清楚，有时造口可能通到了前组筛窦中。同时，对合并鼻窦炎的患者，由于不能同期进行处理，也影响了手术的成功率。鼻内镜技术的引进，使泪囊手术在直视下很方便地进行，简化了手术操作，术后效果也得到了提高。本文结合国内外文献，就鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的相关问题进行了介绍。
一．鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的应用解剖
泪液主要由位于眼眶外上方隐窝内的泪腺分泌。由深层的粘液层和浅层的油脂层组成的薄薄的泪膜在眼球暴露面形成了一层保护膜。泪液汇聚于内睑缘，在此经上下泪点的开口引流进入泪小管。泪小管起始段的2mm与睑缘垂直，而其远端8mm则与眼睑平行，下行于内眦韧带深面最后进入泪囊。大多数情况下，上下泪小管在进入泪囊前汇聚成泪总管。
泪囊位于卵圆形的泪囊窝内，该窝高约15mm，宽约10mm。上颌骨额突较厚的骨质构成泪前嵴，是泪囊窝的前缘。与此相反，菲薄的泪骨形成泪后嵴，为泪囊窝的后界。上颌骨额突与泪骨于垂直跨越泪囊的纵行骨p处融合。
泪囊的下端在其进入由上颌骨、泪骨及下鼻甲骨组成的骨性鼻泪管时逐渐变细。鼻泪管在骨管内行程约12mm，然后与位于下鼻甲下方开口于下鼻道的内长约5mm的膜性鼻泪管相连。鼻泪管开口于位于下鼻道前中1/3交界处，距下鼻甲前端约8mm，距前鼻嵴约29mm。该处常有粘膜瓣覆盖，称为Hasner 瓣膜，该瓣膜有助于防止鼻腔分泌物返流。
从鼻腔内观察，泪囊位于中鼻甲前方鼻腔外侧壁骨质下，其后界常延伸至中鼻甲的下方，上颌线之后。关于泪囊的上界，早期研究认为在中鼻甲与鼻腔外侧壁附着处上方少许延伸。近期研究表明，泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。这样，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术时，鼻腔粘膜切口和去除骨质的范围需相应向上延伸。否则，不易打开全部泪囊，影响手术的成功率。上颌骨额突前方即为面部软组织，手术中将上颌骨额突骨质去除后，如果遇到小泪囊或周围有瘢痕时，定位泪囊会有些困难，有时可将面部软组织误以为泪囊切开，引起面部软组织的感染或面部皮肤皮下瘀血。
二．术前准备评估及手术适应证
所有患者术前均需经眼科医生进行详细的评估检查，以排除引起泪液过多的其他疾病，常见的有：泪小点瘢痕狭窄或闭塞，泪小管狭窄或闭塞，结膜炎或睑炎，眼睑错位，后者可使泪小点不在其原始位置，因而收集泪液困难。以探针经泪小点向内探查，如探针受到的阻挡是软性的，则可能存在泪小管的狭窄或阻塞，如探针受到的阻挡是硬性的，说明探针已达泪囊的内侧骨壁，提示泪小管是通畅的。对泪囊的评估需行泪囊造影和CT检查。泪囊造影可反映泪囊的大小，CT检查则可反映泪囊周围骨质的厚薄，骨性泪囊壁的大小以及有无合并慢性鼻窦炎，这对于术者制定手术方案准确评估术中可能遇到的困难有重要参考价值，对于有前期鼻窦手术史者尤为重要。泪囊评估完成后，再通过琼斯染料试验检查是否存在鼻泪管阻塞。需要注意的是，部分患者可能并不存在泪道系统的解剖阻塞，而是一种功能性阻塞，当有症状的患者在泪囊造影正常时，同位素扫描可帮助确认功能性阻塞。如果同位素扫描确认鼻腔内没有同位素进入，则可明确功能性鼻泪管阻塞。这些患者行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术效果较单纯解剖性阻塞者差些。
患者术前还需行鼻内镜检查，以评估有无鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎及鼻肿瘤的情况存在。这些可在泪囊手术的同时一并进行处理，以保证泪囊手术的成功率。
综合考虑以上因素，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术的手术适应证为：慢性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、泪囊结石等。此外，因切除鼻部肿瘤所需而切除鼻泪管后有时也可行泪囊鼻腔造口术，以防止术后发生泪囊炎。禁忌证为：泪小管狭窄阻塞、泪点狭窄阻塞及鼻腔鼻窦存在急性炎症。
三． 手术方法
1 麻醉：全麻或局部麻醉均可。
2 粘膜瓣切口：第一个水平切口在中鼻甲前穹隆部上方8-10毫米处，入刀处位于中鼻甲前穹隆向后约3毫米，切口向前约10毫米，切至上颌骨额突上，然后刀片转为纵向，做垂直切口至中鼻甲垂直高度的2/3，切口终止于下鼻甲插入鼻腔外侧壁处上方，刀片再转向横向，下方的切口始于钩突附着处，向前与垂直切口相连。以剥离子抬起粘膜瓣，剥离子贴着骨面并沿上颌骨额突的突起滑动。在这个部位触一下骨质可以识别软的泪骨与硬的上颌骨额突的连接部。这样，形成一个蒂在钩突的粘膜瓣。粘膜瓣可在泪囊造口完成时，经过修剪，覆盖裸露的骨面。也可将粘膜瓣直接切除。
3 切除骨质方法：较薄的泪骨在钩突附着处前方，约2-5毫米宽，手术区域以钩突为后界。以圆刀从泪囊后下缘处将较软的泪骨剥落去除，如果遇到困难，则需要在剥离泪骨前将上颌骨额突先去除。用上颌窦咬骨钳咬除上颌骨额突下部，咬骨钳的尖端在已去除泪骨的泪囊上向外推压。当咬骨钳靠近泪囊去除骨质时，注意不要夹住囊壁。切除上颌骨额突后，泪囊前下部分就暴露出来了。咬骨钳继续尽可能向上去除骨质直到骨质厚到咬骨钳不能操作。在这个位置，用粗金钢钻去除位于上方粘膜切缘处以下的骨质。粗金钢钻轻接触泪囊壁不会损伤泪囊，但钻头明显压在泪囊上会造成损伤。去除骨质至整个泪囊完全暴露，泪囊应位于鼻腔外侧壁上的凸出部，当泪囊被切开，粘膜瓣翻转出时，可平铺在鼻腔外侧壁上，骨质去除的范围越大，泪囊粘膜瓣越容易平铺在鼻腔外侧壁上，因此泪囊在鼻腔外侧壁上是造袋而不只是在囊壁上开个窗。
4 泪囊处理 用泪点扩张器扩张下泪小点，然后将泪囊探针伸入泪囊，当探针在泪囊中上下移动时，可看到其尖在泪囊壁后面运动，确认探针确实在泪囊中。如果探头端没有在泪囊薄壁后运动则表明探针可能仍在泪总管和泪囊的结合部，泪囊外侧壁可被推挤在内侧壁上，因而内侧壁可以活动，但看不到探针头。通过囊壁看见探针头后，以镰状刀尖端在探针下缘压进被顶起的囊壁，将泪囊从顶到底切开，形成前后两个纵行粘膜瓣，再在瓣的上下行横行切口，以便于粘膜瓣更好地贴附于鼻腔外侧壁上。泪囊应开放到底，防止底部水仓形成，造成粘液聚积，上行堵塞造孔口。泪囊顶端应向上开放至能很容易看到泪总管进入泪囊的开口处。也有作者主张，纵行切开泪囊时，可将泪囊做成一个尽可大的前粘膜瓣或后粘膜瓣，再将其贴附于鼻腔外侧壁的创面上。通常做后粘膜瓣操作较容易些。
5 扩张管 如果泪囊较大，且泪囊粘膜表面无明显水肿或息肉，泪囊粘膜瓣能很好地平铺于鼻腔外侧壁上，以止血绫、耳脑胶或银夹将粘膜瓣固定妥当后，也可不必放置扩张管。但小泪囊或接受修正性手术者，需通过泪小管置入扩张管，作为术后恢复期扩张泪囊切开口之用。
6 填塞 评估泪囊四周裸露的骨质，将鼻腔外侧壁粘膜瓣复位于开放的泪囊上面，修剪粘膜瓣，使其覆盖骨面，并使粘膜瓣与泪囊粘膜瓣和鼻腔粘膜相接，利于愈合，以减少肉芽和瘢痕的形成。可用止血绫轻轻填塞鼻腔。
7 术后护理 术后3-4小时开始用生理盐水喷鼻，可清理残留的血痂，保持鼻腔湿润。鼻腔外用鼻喷激素，可适当口服泼尼松，以减少瘢痕形成。以抗生素点眼3周。应用抗生素5天。术后复查1月内1周1次，以后每月1次至痊愈。鼻内镜下清理局部肉芽血痂。每周1次泪道冲洗，4周后取出泪道扩张管，检查泪囊功能，如出现肉芽增生，可钳除。在修正性手术患者，扩张管的放置时间可延长至6月。术后18个月方可认为痊愈。
修正性手术：修正性手术中初次手术骨窗变异较大，且泪囊变小，增生较多瘢痕，开始的粘膜切口与前所似，但垂直切口必须在前次手术所作的骨窗之前，如果不易确定前次手术骨窗的前界在何处，可找到上颌骨额突，在额突上方开始向前后移动直到找到骨质与软组织的连接处，此时可感觉到软的泪囊开窗处。粘膜切口做好后，再分离粘膜瓣，因为粘膜与下方的泪囊可能有结缔组织相连，可用锐利的手术刀分离。粘膜瓣分开后，再将骨质补充切除。将探针经泪小管置入泪囊，在内镜下可见探针撑起鼻腔外侧壁软组织。切除泪囊周围粘膜，使泪囊鼻内开口的直径至少达1厘米。如果泪囊已开放，则泪囊探针头则会暴露，再以探针作向导，去除探针周围的瘢痕，放置扩张管。
四．鼻内镜技术的优势及手术中应注意的问题
既往眼科医生经鼻外行泪囊鼻腔吻合手术时，如鼻窦存在炎症，则不进行手术，以防止刀口感染和术后造口的再狭窄。鼻内镜手术技术允许同时处理泪囊疾病和鼻窦炎症，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术，不仅可避免面部瘢痕，还可有助于确定并纠正导致手术失败的常见的鼻内原因如粘连、中鼻甲肥大及筛窦疾病等。由于泪囊外侧壁作为解剖屏障能有效防止鼻窦感染蔓延至眶内。约15％的患者在泪囊鼻腔造口术时需要同期行鼻窦手术，47％的患者需同时行鼻中隔矫正手术。此外，由于儿童中鼻甲前穹隆部与颅底较近，从泪囊表面切除骨质时会有损伤颅底的危险，手术时应引起充分注意。
五．术后效果及影响疗效的因素
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术成功的标准是患者症状消失，且在鼻内镜下检查见到泪囊开放良好。术后效果与引起泪囊炎的病因有关，泪道解剖阻塞患者手术成功率可达95％，而泪道功能阻塞患者手术成功率是81％。鼻内镜检查可见，95％的功能阻塞患者中解剖阻塞因素已解除，患者仍有症状，但较术前有明显改善。泪囊造影中，泪囊正常或扩大者手术成功率为82％，而泪囊有瘢痕者为仅为29％。值得注意的是，泪液收集功能与泪小管和泪囊的虹吸功能有密切关系，泪囊鼻腔造口后，尽管解剖学上泪道得到完全开放，但其虹吸功能却受到了影响，这可能是部分患者疗效不佳的原因之一。对部分泪囊粘膜水肿的病例，鼻腔局部用类固醇激素是否有效，尚未得到验证。有关泪囊粘膜表面是否分布有足够的类固醇激素受体，尚未见相关研究。在修正性手术中，泪囊周围可能增生较多的骨质及纤维组织，如何抑制这些骨质及纤维组织的增生，需要进行更多的基础研究。临床经验表明，多次手术失败者，极有可能存在泪小管瘢痕，需要眼科医生协助处理。
六．手术并发症
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的并发症并不多见。在切除骨质时有可能损伤纸板暴露眶脂肪，注意不要过度骚扰暴露的眶脂肪，以防引起眶内并发症，只要在钩突前方操作，则不易进入眶内。术后粘连的发生率相对较高，主要是鼻腔外侧壁与中鼻甲或鼻中隔的粘连，应积极矫正偏曲的鼻中隔，部分病例可切除中鼻甲的前端以防离泪囊开口太近，也可减少粘连。对于小泪囊患者，泪囊定位有时较困难，有可能过于靠前而损伤面部软组织。泪道探针此时可发挥较好的作用。
