2015年GINA哮喘控制(转载)
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GINA 2015：哮喘该如何评估
2015-11-03 14:59 来源：丁香园 作者：jennifer_jjy
字体大小 安徽省立医院小儿科何金根
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成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘的评估。
关键点
1. 哮喘评估包括哮喘控制评估和哮喘治疗评估（如：吸入器使用、依从性、不良反应和合并症）。哮喘控制评估又分为：症状控制评估（过去称之为「目前临床控制」）和导致未来不良转归危险因素控制评估两方面。
2. 哮喘症状控制评估包括：日间和夜间哮喘症状及频率、药物使用情况、哮喘对活动的影响。哮喘症状控制不理想会对患者造成负担，是未来急性加重的危险因素。
3. 即使患者哮喘症状控制理想，也应评估患者未来急性加重、固定气流受限和药物不良反应等危险因素的控制情况。危险因素控制不同于症状控制。哮喘危险因素包括：过去 1 年中急性加重 ≥ 1 次、依从性差、错误使用吸入器、肺功能差、吸烟、血嗜酸性粒细胞增多。
4. 肺功能是哮喘诊断明确后评判哮喘未来危险因素的最有效指标。肺功能检查应运用于哮喘诊断、开始治疗 3 - 6 个月以及后期治疗中的定期随访。需进一步研究明确临床症状和肺功能检查不一致的原因。
5. 导致哮喘症状控制不理想和哮喘急性加重的原因可能各不相同，因此治疗方法也不尽相同。
6. 通过回顾性评估哮喘症状控制和急性加重时的治疗才能评估哮喘的严重程度。需对重症哮喘和哮喘控制不理想进行鉴别诊断，如：因错误使用吸入器和 / 或依从性差导致的哮喘。
概述
每个患者的哮喘评估都应包括哮喘控制评估（症状控制评估和导致未来不良转归的危险因素评估）和哮喘治疗评估（如：吸入器使用、依从性以及使症状加重、生活质量下降的并发症）。肺功能，特别是 1 秒用力呼气量（FEV1），作为一个预测百分比，是未来风险评估的重要组成部分。
「哮喘控制」是什么意思？
哮喘控制水平是指通过哮喘治疗患者症状好转的程度。哮喘控制与患者的遗传背景、潜在疾病病程、采用的治疗、环境和心理因素密切相关。
哮喘控制包括 2 方面：症状控制（过去称之为「目前临床控制」）和导致未来不良转归的危险因素（图 2 - 2）。这两点都应进行评估。肺功能是未来风险评估中重要组成部分。肺功能检查应在开始治疗时、治疗 3 - 6 个月时（明确患者的最佳个人肺功能）以及后期治疗随访中定期进行，来评估危险因素。
（1）怎样描述患者哮喘控制情况？
描述哮喘控制情况应包括症状控制和未来危险因素两方面：
X 女士哮喘控制良好，但是在去年有一次哮喘急性加重，这位患者未来哮喘急性加重风险增加。
Y 先生哮喘控制不理想。他有数个未来急性加重的危险因素：肺功能差、目前吸烟和药物依从性差。
（2）「哮喘控制」对患者意味着什么？
很多研究指出，患者自我评估和医生评估的哮喘控制情况之间存在很大差异。这并不意味着患者「高估」或「低估」了哮喘严重程度。这很可能是由于患者对于哮喘控制的理解和医生不同，如：仅仅基于服药后症状缓解时间。如果患者需自我评估「哮喘控制」情况，那么应事先对患者做好宣教。
1、哮喘控制评估 = 症状控制评估和未来不良转归风险评估
评估过去4周内的症状控制情况（图2-2A）。
明确任何导致急性加重、固定气流受限或副作用的危险因素（图2-2B）。
肺功能检查应运用于哮喘诊断、开始治疗3-6个月时以及后期治疗中的定期随访。
2、哮喘治疗评估
记录患者现有治疗（图3-5）。
观察患者吸入器使用情况，评估依从性和副作用。
了解患者是否有书面哮喘实施计划。
询问患者对于哮喘和药物治疗的态度和目标。
3、评估合并症
鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑等可导致哮喘症状加重、生活质量减退、哮喘控制不理想。
图 2 - 1：成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘评估
哮喘症状控制评估
哮喘症状，如：喘息、胸闷、气促和咳嗽，发生的频率和强度各不相同。哮喘症状控制不理想会对患者造成负担，会显著增加哮喘急性加重风险。
有针对性的询问是重要的。因为哮喘症状会给患者带来痛苦，使得他们难以接受；症状的频率或严重度可能因哮喘治疗目地不同而不尽相同，且人与人之间也存在个体差异。例如：一个久坐不动的人，虽然肺功能较差，但是可能临床症状不明显，看上去似乎症状控制理想。
为了评估哮喘症状控制情况（图 2 - 2A），需询问过去 4 周中患者病情，包括：哮喘症状发生频率（每周发生的天数）、哮喘导致的夜醒、哮喘导致活动受限情况、急救药物使用情况。一般来说，不应包括运动前药物使用情况，因为这是常规用药。
（1）成人和青少年哮喘症状评估工具
快速筛查工具：可用于一级医院来快速发现那些需要进一步详细评估的患者。如：皇家医师学院（RCP）3 个问题问卷，主要用于询问因哮喘导致的入睡困难、日间症状和活动受限情况。30 秒哮喘控制试验还包括了因哮喘导致的缺课/不能上班情况。
症状分类控制工具，如：GINA 症状控制工具（图 2 - 2A）。通过症状分类控制和风险评估有助于明确治疗方案（图 3 - 5）。这种分类方式与使用数值的哮喘控制评分类似。
数值化哮喘控制工具，可通过评分来评估哮喘症状控制情况。评分对于评估患者症状好转程度有帮助，常应用于临床实践中，但可能会受到版权限制。相比分类工具，数值化哮喘工具更敏感，包括：
1. 数值化控制问卷（ACQ），得分从 0 - 6 分，分数越高，症状控制越不理想。0.0 - 0.75 意味着哮喘控制理想；0.75 - 1.5 为「灰色」区域； 1.5 为哮喘控制不理想。ACQ 得分是一个平均值。所有 ACQ 都包括 5 个症状相关问题；ACQ - 6 还包括了药物使用；ACQ - 7 中还包括了使用支气管扩张剂前 FEV1 水平。最小临床重要差异为 0.5。
2. 哮喘控制试验（ACT），得分从 5 - 25 分，分数越高，症状控制越理想。20 - 25 分，哮喘控制理想；16 - 20 分，哮喘控制一般；5 - 15 分，哮喘控制差。ACT 包括了 4 个症状 / 药物问题和一个患者自我评估（控制情况）。最小临床重要差异为 3。
当使用不同的评估工具来评估哮喘症状控制情况时，评估结果之间存在相关性，但是却不尽相同。呼吸系统症状可能是非特异性的。因此当评估症状控制情况时，首先需明确评估的症状是由于哮喘所引起。
（2）6 - 11 岁儿童哮喘症状控制评估工具
儿童和成人一样，哮喘症状控制评估是基于哮喘症状、活动受限程度和急救药物使用情况。需认真评估哮喘对儿童日常生活的影响，包括：运动、玩耍和社会生活。很多哮喘控制不理想儿童会避免剧烈运动，因此他们的哮喘症状看上去控制良好。但这可能导致身体不健康和肥胖风险的增加。
在使用药物治疗或主诉呼吸困难之前，不同儿童气流受限程度有很大不同。在家长发现儿童哮喘前，患儿的肺功能往往已出现了显著下降。当儿童哮喘控制不理想时，儿童可出现疲劳、烦躁和情绪易变。儿童只能回忆起过去几天的情况，而家长则能回忆较长时间。因此在评估哮喘症状控制情况时，需同时询问家长和儿童。
目前儿童已有数个数值化哮喘控制评分，包括：儿童哮喘控制试验（cACT），有儿童和家长的单独问卷；哮喘控制问卷（ACQ）。
部分儿童哮喘控制评分包含了哮喘急性加重症状，包括：儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）；复合哮喘严重程度指数（CASI）。
不同测试之间存在相关性，与 GINA 症状分类系统之间也存在相关性。图 2 - 3 详细介绍了儿童哮喘控制评估。
A、哮喘症状控制哮喘控制情况
过去4周中，患者有：
控制良好
控制一般
控制不佳
日间哮喘症状超过2次/周？
是□否□
一项都不包括
1-2项
3-4项
是否出现过因哮喘导致的夜醒？
是□否□
急救药物使用超过2次/周？
是□否□
是否因哮喘导致活动受限？
是□否□B、导致哮喘转归较差的危险因素
需在诊断时和治疗过程中定期评估危险因素，特别是有哮喘急性加重病史的患者。
开始治疗时评估FEV1水平，哮喘控制治疗3-6个月再次随访以明确最佳肺功能，继而定期随访肺功能（FEV1)进行风险评估
哮喘急性加重的独立危险因素：
哮喘症状控制不理想。
SABA使用剂量大（若每月使用超过200剂，则死亡风险增加）。
低FEV1水平，特别是60%预测值。 p=
存在重大心理或社会经济问题。
吸烟、过敏原接触。
合并症：肥胖、鼻窦炎、确诊食物过敏。
痰或血中嗜酸性粒细胞增多。
怀孕。
其他常见导致哮喘急性加重的独立危险因素：
曾因哮喘发作导致插管或重症监护治疗。
过去12个月中≥1次哮喘急性加重。
即使哮喘症状控制良好，存在一个或一个以上危险因素也会增加哮喘急性加重风险。
固定、不可逆性气流受限的危险因素：
没有接受ICS治疗。
吸烟、有毒化学物质接触、职业暴露。
基础低FEV1水平、慢性粘液分泌增多、痰或血中嗜酸性粒细胞增多。
药物不良反应的危险因素：
全身性：常使用口服激素（OCS)、大剂量和/或强效ICS、同时使用p450抑制剂。
局部：大剂量和/或强效ICS、吸入器使用错误。
图 2 - 2：成人、青少年和 6 - 11 岁儿童的哮喘控制评估
哮喘症状控制
日间症状
儿童咳嗽、喘息、呼吸困难发生的频率（每天或每周的次数）？是什么触发了症状？一旦发生怎么处理？
夜间症状
夜间是否有咳嗽？是否有夜醒？白天是否觉得乏力？（若只有咳嗽症状，需考虑鼻炎和胃食管反流病）。
药物使用
药物使用的频率？（需查看吸入器的启用时间和最近一次的厨房）。需将锻炼前药物使用和为缓解症状使用药物区分开来。
未来危险因素
急性加重
病毒感染时，哮喘发作情况如何？上学或体育锻炼会加重哮喘症状吗？哮喘发作一般持续多长时间？自从上次就诊以来，出现过多少次哮喘发作？有因哮喘急性加重而至急诊就诊吗？是否有书面哮喘实施计划？
肺功能
评估肺功能结果。主要关注FEV1和FEV1/FVC。将这些数值和预测值进行比较来观察趋势变化。
副作用
评估儿童每年的身高情况。询问ICS和OCS的使用剂量和频率。
治疗因素
吸入方法
要求儿童展示如何使用吸入器。与设备清单进行对比。
依从性
一周内儿童使用吸入药物的天数（如：0天、2天、4天、7天）。能记住是早上还是晚上使用吗？吸入器一般摆放在哪里？是不是容易看见（不容易遗忘）？检查吸入器上的启用时间。
目标/担心
儿童或家长对于哮喘有担心吗（如：不愿意使用药物、副作用、对活动影响）？儿童/家长/照顾者对于哮喘治疗的目标。
合并症
过敏性鼻炎
有鼻部瘙痒、打喷嚏、鼻塞症状吗？儿童可以经鼻呼吸吗？使用什么药物来缓解鼻部症状？
湿疹
会影响睡眠吗？使用局部糖皮质激素吗？
食物过敏？
儿童对任何食物过敏吗（研究已证实，食物过敏是哮喘相关死亡的危险因素）？
其他评估（如果必要的话）
2周日记
如果上述问题问完后仍不能完成评估，需要求儿童或家长/照顾者完成一个2周的日记，详细记录：哮喘症状、药物使用和呼气峰流速（最重要）。
运动试验
可以了解气道高反应性和健康情况。只应在哮喘控制情况通过其他方法难以评估的情况下进行。
图 2 - 3：6 - 11 岁儿童哮喘评估问题
评估导致未来不良转归的危险因素
哮喘控制评估的第二个组成部分就是评估哮喘患者是否存在导致不良转归的危险因素，如：急性加重、固定气流受限和药物副作用（图 2 - 2B）。哮喘症状虽然可以作为预测未来哮喘急性加重风险的标志物，但是并不足以评估哮喘所有不良转归，这是因为：
1. 当使用安慰剂、「假」治疗或不恰当的单独使用长效β2 受体激动剂（LABA）时，哮喘症状也可得到控制，但是此时气道炎症并未得到改善。
2. 呼吸系统症状可能是由于其他疾病或合并症（如：上呼吸道功能障碍）所引起。
3. 焦虑和抑郁也会产生类似哮喘症状。
4. 部分患者虽然肺功能水平差，但是呼吸系统症状不明显。
哮喘症状控制和哮喘急性加重风险不能简单的进行相加，因为哮喘症状控制不理想和急性加重病因可能并不相同，需要不同的治疗方法。
（1）急性加重
哮喘症状控制不理想会大大增加急性加重风险。但是，研究已证实数个独立危险因素也会增加急性加重风险，即使没有明显哮喘症状时。这些因素（图 2 - 2B）包括：过去 1 年中急性加重 ≥ 1 次、依从性差、吸入器错误使用和吸烟。
（2）不可逆性气流受限
对于不吸烟的健康成年人，FEV1 的平均下降速率为 15 - 20 ml / 年。哮喘患者的肺功能会出现加速下降，进展为不完全可逆的气流受限。这往往与长期呼吸困难症状密切相关。导致不可逆性气流受限的独立危险因素包括：吸烟、接触有毒物质、慢性粘液高分泌、不使用 ICS 患者的哮喘急性加重。
（3）药物副作用
任何药物的选择都需权衡风险和收益。大多数哮喘患者并不会出现任何药物副作用。当药物剂量增加时，副作用风险增加；但是只有小部分患者才需要大剂量药物治疗。长期大剂量 ICS 使用会导致全身副作用的出现，包括：瘀伤、骨质疏松、白内障和青光眼风险增高以及肾上腺抑制。ICS 的局部副作用包括：鹅口疮和发音困难。使用大剂量或强效 ICS 制剂患者副作用风险较高；吸入器错误使用会导致局部副作用风险增高。
肺功能在评估哮喘控制中的作用
（1）肺功能和其他哮喘控制措施的关系
对于成年和儿童哮喘患者，肺功能水平并不与哮喘症状之间存在强相关性。在一些哮喘评估工具中，往往将肺功能打分后和症状得分相加减。即使在调整了症状发生频率后，低 FEV1 仍是哮喘急性加重的独立预测因子。
肺功能检查应在哮喘诊断、开始治疗 3 - 6 个月时（获得患者个人最佳 FEV1）以及后期治疗中的定期随访时进行。一旦明确诊断为哮喘，就不需要每次就诊前停用常规和急救药物。每次就诊时最好能保持药物使用的相对稳定。
（2）对患者定期肺功能检查结果的解读
低 FEV1 百分比预测值意味着：
患者存在哮喘急性加重风险，且该风险独立于患者临床症状，特别当 FEV1 60% 预测值时；
是肺功能下降的危险因素，且该风险独立于患者临床症状；
若患者无明显呼吸系统症状，则说明患者平时体力活动有限或患者难以感知或发现气流受限（可能是由于未经治疗气道炎症所导致）。
哮喘症状较频繁，FEV1 正常或偏高意味着：
需考虑哮喘以外导致呼吸系统症状的病因，如：心脏疾病、因鼻后滴或胃食管反流疾病导致的咳嗽（图 1 - 3）。
反复使用支气管扩张剂后，存在肺功能可逆性改变意味着：
对于接受哮喘控制治疗或在 4 小时内使用短效 β2 受体激动剂或 12 小时内使用 LABA 的哮喘患者，使用支气管扩张剂后，存在肺功能可逆性改变（FEV1 较基线增加 12%，绝对值较基线增加 200 ml）；这往往提示哮喘控制不理想。
5 岁以上儿童肺功能检测结果才是可靠的。相比成人肺功能，儿童肺功能检测帮助不大。很多哮喘控制不理想儿童在急性加重间歇，肺功能仍提示正常。
（3）肺功能结果在临床实践中的应用
常规 ICS 治疗后，FEV1 可在数天内得到改善，2 个月内达到平台期。应记录患者最高 FEV1 水平（最佳值），因为这一数值比 FEV1 百分比预测值更有临床价值。儿童哮喘患者需在每次就诊时随访其身高。
部分哮喘患者肺功能下降速率可能高于平均水平，进展为固定（不完全可逆）气流受限。可通过大剂量 ICS / LABA 和 / 或全身激素试验来评估 FEV1 是否得到了改善。若试验结果为阴性，则应停用大剂量药物。
两次随访之间 FEV1 的改变（对于健康成人，每周改变 ≤ 12%，每年改变 ≤ 15%）对于临床实践中哮喘治疗方案调整的帮助有限。FEV1 改变的最小临床重要差异（肺功能改善和恶化）是 10%。
（4）PEF监测
一旦明确哮喘诊断，短期 PEF 监测有助于评估治疗疗效、评估导致症状恶化的触发因素（包括工作中）、有助于制定哮喘实施计划。开始 ICS 治疗后，一般在 2 周左右可达到个人最佳 PEF。3 个月内，平均 PEF 可持续改善，昼夜 PEF 变异率下降。PEF 变异率过大提示未达到理想哮喘控制，急性加重风险增加。
长期 PEF 监测目前只推荐用于重症哮喘患者或者可明显感知气流受限的患者。临床实践中，监测 PEF 有助于加强肺功能解读的精确性。
哮喘严重度评估
（1）如何在临床实践中评估哮喘严重度
通过回顾性评估哮喘症状控制和急性加重时的治疗可以评估哮喘的严重程度。一旦患者接受哮喘控制治疗数月后，就可以评估哮喘严重度。通过降阶梯治疗可以明确患者治疗所需的最低有效药物剂量。哮喘严重度不是一个静态特点，会随着时间（月或年）发生改变。
患者接受哮喘控制治疗后数月，就可以评估哮喘严重度：
轻度哮喘是指通过第 1 级或第 2 级治疗哮喘控制良好（图 3 - 5），如：仅按需使用急救药物或使用低强度控制药物（如：低剂量 ICS、白三烯受体拮抗剂或酮类）；
中度哮喘是指通过第 3 级治疗哮喘控制良好（图 3 - 5），如：低剂量 ICS / LABA；
重症哮喘是指需要第 4 级或第 5 级哮喘治疗（图 3 - 5），如：需使用大剂量 ICS / LABA 来控制哮喘症状，或通过上述治疗之后哮喘控制仍不理想。很多哮喘控制不理想患者可能是由于不恰当治疗、依从性差或合并症（如：慢性鼻窦炎、肥胖）所导致。欧洲呼吸学会 / 美国胸科协会重症哮喘工作组指出，重症哮喘应特指难治性哮喘和合并症对症处理后哮喘症状仍控制不理想的哮喘患者。
（2）其他文献中对哮喘严重度的评估
流行病学和临床试验中，哮喘严重度通常是基于治疗等级（图 3 - 5）来判定。比如：使用第 2 级治疗的哮喘被称之为轻度哮喘；使用第 3 - 4 级治疗的哮喘被称之为中度哮喘；使用第 4 - 5 级治疗的哮喘被称之为中重度哮喘。这一严重度评估的前提是所有患者都接受了合适的治疗，治疗强度的上升和疾病严重度的增加呈正相关。
但是，这个通过治疗等级来反映严重度的方法存有缺陷。因为很多研究中的受试者入组时哮喘症状控制并不理想。因此对于流行病学和临床试验，并不建议对患者按严重度分级，一般建议按照患者治疗等级进行分类。
（3）其他描述重症哮喘的方式
「严重度」通常是指哮喘症状的强度、气流受限的幅度或急性加重情况。在过去哮喘文献中，有很多不同的严重度分类方式。很多都类似于现有哮喘控制这一概念。
若哮喘症状程度较重或发生频繁，常被认为是重症哮喘。但这并不是绝对的，因为很多上述哮喘可在使用 ICS 后迅速得到控制。医生应详细告知患者，严重 / 重症哮喘的真正意义。
（4）重症哮喘和哮喘控制不理想的鉴别诊断
虽然大多数哮喘患者通过治疗后，哮喘症状控制良好，急性加重显著减少；但是仍有部分哮喘患者不能达到理想哮喘控制（在最积极哮喘治疗的前提下）。部分患者可能是由于难治性哮喘所导致，但是也有相当一部分是由于合并症、持续环境过敏原 / 刺激物暴露或心理因素所致。
需要对重症哮喘和哮喘控制不理想进行鉴别诊断，后者是一个更常见导致哮喘症状和急性加重出现的原因，也更容易加以控制和改善。图 2 - 4 介绍了鉴别诊断方法。在诊断重症哮喘前，需除外：
错误使用吸入器（超过 80% 的社区患者存在该问题）（图 3 - 11）
药物依从性差（图 3 - 12）
将其他疾病，如：上呼吸道功能障碍、心衰或不健康状态，误诊为哮喘（图 1 - 3）
存在合并症，如：鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖和睡眠呼吸暂停（第三章）
家庭或工作环境中接触过敏原或刺激物质
图 2 - 4：明确哮喘症状控制不理想和/或哮喘急性加重
