重症溃疡性结肠炎的规范化治疗
发布网友
发布时间：2024-09-04 22:33
共1个回答
热心网友
时间：2024-11-15 04:32
近年来，随着对UC病理生理机制的深入研究，以及内镜诊断技术、病理组织学、微生物免疫学、以及分子生物技术在临床上应用，对UC的诊断和治疗有了巨大的推动作用，从既往传统的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂，逐步开始使用靶向生物免疫治疗（如英夫利昔单抗，商品名：类克），给临床治疗带来新的曙光，使患者的病情得到有效控制，生活质量得到明显改善。
一、重症UC的诊断
根据Truelove和Witts标准，重症UC诊断标准应符合以下情况：腹泻 3 6次/d、伴明显粘液血便，体温 37.8℃，脉搏 90次/分，血红蛋白 105g/L，血沉 30 mm/h，C反应蛋白（CRP） 30 mg/L，这种评分系统较为粗糙，不能准确量化评分。近年来国际上大多使用Mayo评分系统，主要根据患者的大便次数、血便情况、内镜下黏膜表现、医生的评估四项内容进行积分，每一项的分数为0、1、2、3分。总分数≤2分为缓解期，3 - 5分为轻度，6 - 10分为中度，11 - 12分为重症。一般临床上20%的UC患者为轻度，71%患者为中度，而9%的患者为重度。
活动期重症UC是一种致命性的疾病，死亡率高达15%，手术治疗率仍很高，达35% - 40%。有10%的重症UC可能会发展成为中毒性巨结肠（TMC），预后差。因此，对于重症UC患者，应及时诊断，对临床治疗、预后转归尤其重要。
二、临床治疗策略
1. 一般临床处理和治疗
对于重症UC患者，需要住院治疗，必要时入住ICU监护；进行必要的心理治疗；一般主张正常饮食，严重者可接受肠内外营养治疗；及时筛查食物不耐受（过敏原测定），避免有免疫反应的食物摄入；及时纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症；及时排除肠道病原微生物感染，如细菌（如大肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、金*葡萄球菌、结核杆菌、梭状芽胞杆菌）、病毒（如CMV）、寄生虫（阿米巴、血吸虫）等感染；一般不主张使用抗生素，但合并感染者需要使用；对于有血小板显著增多，出现高凝状态，甚至有可能出现静脉血栓者，可考虑使用肝素皮下注射，预防血栓形成；慎用止痛、解痉、非甾体抗炎药物，尤其是TMC患者禁用抗胆碱药物，*，结肠镜、钡灌肠造影检查。若出现腹痛，可以考虑使用热敷、扑热息痛片，杜冷丁等，避免抗胆碱药物；5-ASA类药物在重症UC患者应暂停使用，待病情缓解后可以作为维持期治疗；及时必要进行影像学检查，排除肠穿孔、肠梗阻、TMC和肛周脓肿；若出现TMC，生命体征稳定、无败血症可以保守治疗，若48 - 72h无缓解，立即手术。
2. 药物治疗
1）糖皮质激素：目前在临床上使用的糖皮质激素药物有氢化考的松、强的松、甲强龙、地塞米松、布地奈德等，主要机制是通过结合免疫细胞表面的受体，抑制T细胞IL-2和IL-2R表达、阻止T细胞增殖分化，*炎症介质（如IFN-g、TNF-a）释放，有效地诱导病情缓解，控制病情发展。临床观察发现有60%的UC患者接受激素治疗5天后临床症状消失，15%症状得到改善，但仍有25%的患者对激素治疗没有反应。一般地对激素治疗有效患者（50% - 75%）在1周内显效，因此临床上重点观察开始治疗前3 - 5天，若开始治疗3 - 5天体温仍不下降，提示可能无效，对于激素无效者，可能接受环孢霉素A（CyA）、生物制剂或手术治疗。
对于重症UC患者，使用激素治疗时一定要掌握好适应症，实时监测，动态观察各系统变化，预防副作用发生。常见的副作用有代谢性系统（血糖升高、高血压、高胆固醇血症、低血钾、肾上腺皮质功能抑制），骨骼肌肉系统（骨质疏松、骨骼头坏死、肌病、生长延迟），皮肤（座疮、多血症、皮纹），眼睛（白内障、青光眼），神经系统（神经病变、失眠、精神异常），感染，以及其他病变（满月脸、水牛背、体重增加、消化性溃疡）。
2）CsA：CsA可以抑制T细胞激活和促炎症细胞因子（IL-2、TNF-a、IFN-g）分泌，降低肠黏膜炎症反应。最早是在美国纽约市Mt Sinai医院开始对激素无效的重症UC患者中应用，静脉注射CsA治疗（4 mg/kg），发现对部分患者有良好的临床疗效，平均应答时间为5.8天，使73%的重症患者免除肠道手术切除。后来国外通过临床对比研究，发现CsA（4 mg/kg，iv）治疗使64% - 73%重症UC患者临床症状缓解，无副作用出现。后来进一步研究发现静脉使用2 mg/kg的CsA治疗重症UC患者，与4 mg/kg剂量比较，达到相似的临床效果，控制临床症状，诱导肠黏膜溃疡愈合，同时降低CsA的毒副反应。
目前临床上对重症UC患者，尤其是对激素无效或者依赖患者，提倡采用CsA治疗。CsA起效快，一般1周显效。对激素治疗（7 - 10 d）无效者，使用CsA治疗短期有效率达75%- 80%，长期有效率达60%。一般地，重症UC患者常规静脉使用CsA剂量为2 - 4 mg/kgd，1 - 2周，临床研究显示使用2 mg/kg/d有效，可降低其毒性；待症状控制后，改为口服CsA治疗（4 mg/kgd），分2次服用，持续3月。在使用CsA过程中，密切监测血药浓度，第1周静脉使用应检查2次，浓度维持在有效浓度。然后1次/周（前4周），然后1次/2周（后8周），直至停药。通过放免检测CsA的血药浓度：150 - 250 ng/ml（2 mg/kgd）或300 - 350 ng/ml（4 mg/kgd）。CsA的毒副作用有皮肤感觉异常，多毛症，高血压，抽搐发作，震颤，恶心，呕吐，肝肾毒性，头疼，感染，齿龈增生，过敏反应。在临床使用时及时检测血清镁、胆固醇水平，预防毒副作用。使用之前要纠正低镁（ 1.5 mg/dL）、低胆固醇血症（ 120 mg/dL）。同时应密切监测，预防感染（如肺囊虫）发生。
3）生物制剂：类克是首先应用于临床上治疗UC的生物制剂。它是通过基因工程技术合成的人-鼠嵌合型IgG1单抗，已在克罗恩病、UC、风湿性关节炎、银屑病患者中临床应用，显示有良好的抗炎作用。国外文献报道，类克治疗可以诱导UC患者临床症状缓解，促使肠黏膜溃疡愈合，维持临床症状缓解，改善患者的生活质量，降低手术干预。在我国，类克已在克罗恩病患者得到大规模临床应用，近年来在UC患者也尝试临床治疗。其主要作用机制有直接中和血液循环和组织中的TNF-a生物活性，诱导炎症细胞凋亡和坏死，抑制促炎症细胞因子的释放，降低肠黏膜组织内白细胞浸润，诱导具有免疫调节效应的Treg和抑制性细胞因子分泌。
目前在临床上，对活动期重症UC患者若对激素无效或依赖者，可选择性类克治疗，剂量为5 mg/kg（iv，2h），若无效可尝试10 mg/kg，若仍无效则考虑手术治疗。因此，类克治疗可作为手术切除治疗前的补救措施之一。近来，来自欧洲的胃肠病专家建议，对于UC患者尽早使用类克治疗，尤其是症状持续发作、激素依赖/无效、以及CRP升高者，以尽快达到临床症状缓解，促使肠黏膜溃疡愈合，维持无激素状态下的临床缓解，提高患者生活质量，降低并发症，类克可作为外科手术治疗前的一种补救治疗方案。类克治疗的副作用主要包括抗抗体（30% - 61%），静脉输液反应（如头痛、眩晕、恶心、局部皮肤刺激、胸痛、消化不良等），抗dsDNA、ANA，类似药物引起系统性红斑狼疮、T细胞淋巴瘤，偶有上呼吸道、泌尿系细菌感染、结核杆菌感染、真菌感染、以及神经脱髓鞘等。
3. 手术治疗：虽然临床上药物治疗UC有显著进步，但仍有部分患者需要手术治疗，临床统计显示有5% - 25%的UC患者需手术治疗，这将严重影响患者生活质量，甚至引起死亡。外科手术绝对适应症有肠壁坏死大出血，肠穿孔，癌变，内科药物治疗无效；相对适应症有激素依赖，生长发育迟缓，全身严重并发症，中毒性巨结肠。目前临床上还没有有效的指标来预测手术指证。虽然许多临床医生根据患者的病情变化，尤其是出现隐窝炎/隐窝脓肿、肠黏膜炎症溃疡加重、激素不应答、CRP升高、病变范围广、血便加重、腹泻次数增多等，来考虑是否接受手术治疗，但大多数情况还是药物治疗失败后，严重影响生活质量，最终选择手术治疗。
重症UC是一种严重影响人类生活的致命性疾病，不能简单地称之为“良性病变”，不能简单理解手术治疗可以“根治”。一般地，对于药物治疗无效、依赖或重症UC患者，采用结直肠全切除（小肠腹壁造口术）或者回肠袋肛管吻合术（IPAA，回肠J-储袋成形术）治疗。UC患者接受手术后常出现不同程度的并发症，包括大便习惯改变（次数增多、失禁、渗漏），贮袋炎，生育能力降低、性功能降低，小肠梗阻，术后出血，吻合口病变（狭窄、瘘管、脓肿、癌变），生活质量下降，医疗费用，甚至死亡。因此，在手术后需要密切护理管理，避免并发症出现，并告知患者“手术治疗”是不能完全治愈该病的，术后应向患者详细解释并发症发生，以及如何处理预后转归等
三、规范化治疗流程
近年来，随着对UC发病机制的认识深入，对UC的临床治疗也带来了新的曙光。对于重症患者，可以选择糖皮质激素治疗，若症状缓解，可以使用常规的免疫抑制剂（硫唑嘌呤，AZA；6-巯基鸟嘌呤，6-MP）或5-ASA等药物维持治疗；若无效或依赖，可以转变为CsA或IFX治疗；若仍然无效，则需外科手术治疗。
尽管近年来医学科技有了很大的发展，但UC的发病机制仍不清楚，*了对UC的早期诊断和有效治疗。因此，我们应加强基础研究，促使基础研究成果向临床治疗的转化，提高治疗水平。
