流产风寒湿留滞,为什么要重用姜附祛顽疾
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发布时间：2024-09-05 07:33
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时间：2024-10-02 19:03
重用肾着汤加麻黄细辛附子汤效案举例
李某，女，84年生。
首诊：2012.9.27
主诉：自然流产1次，腰酸痛5月。
病史：平素月经规则，周期30天，行经6-7天，量中。末次月经 9.23，经前1天及经期1、2天痛经。
自述当年4月份自然流产后出现：畏风寒，腰背汗多；足跟痛，腰骶及右膝冷痛，冷入骨髓（病人原话是“冷到骨头里面了”）腰酸乏力，伴“沉重”感；夜寐多梦，醒后无力，手胀、握拳不紧；口中粘腻。4月份流产后即就诊于多位医生，曾诊断为“盆腔炎性后遗症”，所用处方多以补肾养血、活血止痛为主，无改善。
查体：舌淡暗红苔薄润，脉滑细右略沉。
分析：腰酸冷痛沉重，为寒湿留于肾之外府；脾主四肢，寒湿犯脾，故手胀难以握紧、口中粘腻；腰膝冷入骨髓、足跟痛，说明病位超出太阴，涉及少阴，寒湿深入骨节；畏风寒，腰背汗多，为阳虚不固；多梦乃阳虚不潜，阴阳失和。右脉主阳，右脉沉，右膝冷痛，合乎“左右者，阴阳之道路”。
处置：中药6剂。
中药方以肾着汤合麻黄细辛附子汤加味，具体如下：
干姜20G 茯苓30G 苍术30G 炙甘草15G
龙骨20G 生牡蛎30G 炙麻黄6G 细辛6G
附子15G 桑寄生20G
二诊：2012.10.11
自述：腰骶及右膝冷痛加重。醒后手握不紧现象及足跟痛好转。
分析：首诊方药量已经颇重，其中干姜已达20g、附子15g、苍术30。然而患者服用后，腰骶膝冷痛不但不减，反却有所增加！细审前诊辨证无误，用药合辙，所以无效，系药不抵病。故重用甘姜苓术汤，其中干姜增至40g，附子亦增至20g，细心增至9g。
处置：中药7剂。
干姜40G 茯苓40G 苍术40G 炙甘草20G
龙骨20G 生牡蛎30G 炙麻黄6G 细辛9G
附子20G 桑寄生20G
2012.10.27，因未挂到我的号子，于其他医生处就诊转方7剂（前方续进）。
三诊：2012.11.8
自述：前诊后诸症（尤其是腰骶冷）减半。末次月经 10.24，痛经减。
此次就诊另有补充说：“4月流产后发现经后白带量多，且挟有血污”。因之前腰痛酸冷严重，无暇顾及此症状，现在腰骶冷痛等诸证大减，方才想起告诉医生有此带多挟血之难言之隐。今已到排卵期，尚未出现此症状。
分析：前方效佳，去细辛防其辛温发散过度，伤及阴液；附子加量并先煎，防其中毒；加鹿角片血肉有情，补肾温督。
处置：中药7剂。
干姜40G 茯苓40G 苍术40G 炙甘草20G
龙骨20G 生牡蛎30G 炙麻黄6G 附子30G（先煎1小时）
桑寄生20G 鹿角片10G
四诊：2012.12.13
自述：末次月经 11.29, 月经5天净。经后白带量多挟血之症状已除。 骶冷僵硬，天冷则加重，气短。大便已不烂。
查体：舌淡红苔白。
分析：前方去细辛后骶冷僵硬有所反复，考虑前方力有不逮，故此方重新再用细辛搜剔风寒；另担心长期大量应用干姜会伤及胃阴，故将肾着汤略减少约四分之一。
处置：中药7剂。
干姜30G 茯苓20G 苍术30G 炙甘草18G
龙骨20G 生牡蛎30G 炙麻黄6G 细辛9G
附子30G 桑寄生20G 鹿角片10G
2012.12.26腰背部虽仍怕冷，但服前方有效，因挂不到号，患者于再于他医处转方7贴。
五诊：2013.1.31
末次月经 1.25，量可。
患者觉近两周疗效仍欠佳，腰骶畏寒又略加重，如有冷风吹，大便又烂，但上述症状较初诊时已是大大缓解。
查体：舌正、较嫩。
分析：前方肾着汤减量后疗效欠佳，故仍改回三诊量，麻黄、细辛微调。
处置：中药7剂。
干姜40G 茯苓40G 苍术40G 炙甘草20G
龙骨20G 生牡蛎30G 麻黄9G 细辛6G
附子30G 桑寄生20G 鹿角片10G
2013.2.5 前诊七剂后诸证大减。因挂不到号，患者再于他医处转方7贴。
六诊：2013.4.2 今日测血HCG 60.1 IU/L，雌二醇230.82 pg/ml，孕酮 67.18 nmol/l。证实怀孕。自述腰冷，喉中有痰，咽中不利。
查体：舌淡红，脉滑略沉。
处置：中药5剂。
分析：患者刻下已孕，不宜再服辛温刚剂，予自拟方“安胎饮子”加减，重用巴戟天30g。方中菟丝子、桑寄生、杜仲补益肝肾，肉苁蓉、鹿角片、巴戟天等温肾填精，党参、生白术健脾益气，阿胶珠养血益阴，砂仁、半夏醒脾化痰，具体如下：
党参20G 菟丝子20G 桑寄生20G 杜仲15G
阿胶珠12G 生白术20G 鹿角片10G 肉苁蓉12G
砂仁6G 制半夏9G 巴戟天30G
另予自拟方“轻扬茶”1剂。嘱患者均分5份，分次代泡茶饮，此方是根据“治上焦如羽”这个原则组建，选择气味薄淡，轻灵发散的药物，泡茶服用，以治疗“上呼吸道感染”，尤其适用于妊娠期者。运用本方越早疗效越好，这符合吴瑭“治外感如将，兵贵神速”的原则，达到“轻可去实”的目的。具体用药如下：
桔梗6G 生甘草6G 杭白菊5G 陈皮5G
制半夏5G 荆芥5G
“轻扬茶”泡服2次，尚余3次剂量，表证十即去八九，遂停服。安心服安胎中药，至胎心可见，激素理想。
一年后，患者病友就诊时转告，她早已分娩，母子平安。
案语：
本案属于寒湿侵袭重症，证属太阳少阴太阴同病。患者流产后出现腰以下冷痛、沉重，考虑为患者素体脾肾阳虚，产后摄生不慎，感受寒湿，留于肾之外府，而成“肾着”。
此腰痛病机是寒湿困于腰部，非为肾虚。正如《金匮要略》所云“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”。故用肾着汤温补太阴，燠土胜水。
腰、骶、膝冷痛，有“冷入骨髓”之感，系寒湿侵袭太深，涉及较广，外及太阳，内入少阴，中涉太阴，留滞于骨节之间，单独肾着汤不能负起重任，故加麻黄细辛附子汤温通表里，两解太少。
龙骨牡蛎介类潜阳，一者可以安神，二者可以固卫，三者可以防止附子、干姜、细辛、麻黄等药温散过度；桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿。全方合用，三经同调，脾肾兼顾，有收有散，补泻同施，共奏温脾肾、逐寒湿、调阴阳之功，使寒去、湿祛、痛消。
是案，干姜每日用量达到40g、附子达到30g、细辛达到9g时才有显效，减量则病情有所反复。在前后三个月多的诊疗过程中，共用附子1420克、干姜1940克、麻黄、细辛近4百克，无不良反应，顽疾得除，麒麟得育。
此病案提示有四：
一、辨证是核心。
中医诊疗，当辨证施治，要有整体观，不可头痛医头脚痛医脚。不可被西医“盆腔炎”等病名所左右。“炎症”不一定就是火毒，腰痛不一定是肾虚，疼痛不一定是瘀血。正如古人所说“见痰休治痰，见血休治血，见汗不发汗，有热莫攻热，喘气毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”。要想达到这个目的，这个水准，必须要多读经典，尤其是要熟悉张仲景的《伤寒杂病论》。
二、药量是关键。
辨证正确，理法方药对应，是取得临床疗效的基础。但如果药量不足，药不抵病，则仍无效验。所谓“中医不传之秘在药量”。仲景用药就是该重则重，当轻则轻。吴鞠通在《温病条辨卷四?杂说》治病法论中说“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”这段论述可供参考。
三、医患要互信。
“有时能治愈，常常是帮助，总是去安慰。”现代医学虽然不断进步，但仍有许多未知领域，仍有许多不确定性。试想，如果因为手术有风险，就不手术；药物有毒副作用，就不应用药物，这样会带来什么结果。
也许有人认为中医不一样，是没有风险的。其实这是错误的认识。吃辣椒可以刺激、加重痔疮、溃疡，吃牛奶可能导致腹泻，吃芒果可能过敏……食物尚且如此，何况药物呢？中医诊疗过程同样存在风险，中药治病靠的就是药物的偏性（毒性）来纠正人体的偏性，这个纠偏的过程，这个打破旧的病态平衡，重建新的良性平衡的过程就存在风险。能“拨乱反正”而又不“矫枉过正”是医生们追求的理想状态，但为了“矫枉”往往要经过“过正”这一方式才能实现，这就像西医“肝素化”、“阿托品化”一样，这个“矫枉”的过程必然会有一定医疗风险和一定的不良反应几率。如果因为怕投诉，诊治过程中不敢作必要的尝试，每个中医都去作好好医生、去作“慢郎中”，轻描淡写的开些不痛不痒的药味，不敢应用“经方大弩”，那么肯定有太多的病人继续受病情折磨，这是医患双方都不希望看到的结果！病人的信任和理解，是医生不断前行的动力！
现今医疗环境不好，医生被指责、投诉是家常便饭，甚至……
本病案，干姜、附子、细辛等计量远超《药典》限量，作为医生，我个人承受了较大的医疗风险！患者给予的信任和理解，是本次治疗成功的基础，所以要感谢的还是患者。
四、产后需调养。
国人重视坐月子，不是恶俗，里面仍有许多重要的意义需要现代人继续遵守。凯特王妃产后亮相、某某首相生后即工作等等，那是西方名人在作秀，不可以过度解读。产后避风寒，可不慎乎？
