胸廓出口综合征的综合治疗

发布网友发布时间：2024-09-04 07:02

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热心网友时间：2024-10-15 07:02

胸廓出口综合征（TOS）亦称颈肩综合征。是指臂丛神经、锁骨下动静脉在肋锁间隙、斜角肌三角、胸小肌管等胸廓区域，由于各种不同的解剖变异因素，造成不同程度受压而产生的上肢和颈肩部疼痛、麻木、乏力、感觉异常等一系列症候群。

上干型胸廓出口综合征：前、中斜角肌因素引起的臂丛上干卡压，导致颈肩酸痛不适，上肢感觉、运动功能异常等现象，有人称之为C56神经根卡压症。可分为神经性、血管性、非特异性或混合性。

本病在祖国医学中属“颈肩痛”、“痹证”、“痿证”的范畴，劳损及感受风寒湿邪为其病因，疼痛、麻木为其主症。绝大部分有劳累、外伤、肥胖，或各种其他肩颈部疾病等诱因，造成肩颈部肌肉的失衡、炎性水肿、痉挛、粘连，从而对臂丛神经和锁骨下动静脉产生卡压而出现症状的。

病机是以气血亏虚为本，风寒湿夹杂、兼有瘀血阻滞为标，为本虚标实之证，正气不足是TOS发病的内在因素，外感风寒湿邪是TOS发生的主要原因，而瘀血阻滞、经脉不通则是TOS发病的关键，贯穿于本病的始终。《金匮要略》载：“血痹”乃由“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁，可由风寒湿邪久阻经络，气血行迟瘀结而成，血虚不荣，经脉失养”。

一、临床表现：

根据卡压部位以及受压迫的是神经还是血管，其临床表现不一。

臂丛神经下干受压型，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷，手部麻木。体检可发患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，亦可能出现大小鱼际肌萎缩。

上干受压时则主要表现为肩外展、屈肘无力，肌力减退，常伴有肩颈部疼痛不适，但被动活动正常。

锁骨下动脉受压时可出现患肢发凉、苍白伴麻木、无力。

锁骨下静脉受压时患肢肿胀，手和前臂可青紫。

交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀，亦有患者表现为双手大量出汗。

此外，还有部分TOS患者以心前区刺激、颈肩部不适为主要表现。

二、治疗方法：

对于既无显著神经受压的客观体征，也无血管受压而引起指端缺血或肢体明显肿胀的TOS患者，都应首选保守治疗。保守治疗目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡，逐渐消除对神经血管的压迫。多为纠正患者的不良姿式、目前治疗主要有：口服消炎镇痛药物，局部封闭，推拿按摩、、湿热敷、经皮电刺激、非类固醇类药物治疗和手术治疗等，若在疾病的早期阶段，保守治疗往往能使症状得到迅速改善。

1、小针刀松解法治疗：寻找C5，6关节突关节最明显压痛点及冈下窝痛性肌条索（冈下肌，小圆肌），纵行、横行剥离。术中所有患者会有施术部位强烈的酸胀针感，关节突剥离时大多有酸胀感向肩背部放射，有的放射至肘外侧、前臂，甚至拇、食指。冈下窝痛性肌条索剥离时可明显感觉针下肌肉收缩，酸胀感可向肘外侧、前臂、虎口区放射。

2、针刺疗法：局部取穴：取患侧天鼎穴，远端取穴：根据病症可用风池、肩井、天宗、肩三针、臂蠕、手五里、曲池、手三里、外关透内关、，每次选3~5个穴位。疼痛症状重时多留针或加灸。对肌肉萎缩者，选用该部穴位作电针治疗。每日1次，每次30min， 10次为1个疗程。

3、推拿疗法：用点穴镇痛、弹拨松筋、活节整复。先在颈肩部双侧斜方肌、肩胛提肌、冈上肌、冈下肌、背阔肌等行轻柔的推法、拿捏法、按揉法、滚法等手法。然后在缺盆部行轻擦手法治疗，擦的方向应尽量与肌肉的走行相一致。最后行点穴手法，取天宗、风池、肩井、曲池、合谷等穴。

4、热疗：锁骨上窝采用药物透热疗法。方药组成：当归30g，狗脊30g，伸筋草20g，五加皮20g，炙伸姜20g，透骨草20g，羌活20g，独活20g，防风15g，秦艽15g，千年健15g，川芎15g，红花15g，威灵仙15g。方法：取上述药物浸泡后，置于纱布袋中，再放入可加热容器中，容器中加水至完全浸泡药袋为止，再将容器加热煮沸后取出药袋，凉至患者可接受温度，置于患侧锁骨上窝即可，每日2次，每次约20min。

5、封闭治疗：用0.25％~05％利多卡因2ml加曲安萘得1ml混合液进行局部封闭，每周1次，连续3~5次。封闭点：干受压型、血管受压型常选斜角肌间隙内封闭；肩胛背神经受压选颈4~5横突配合肩胛骨内上角封闭。

6、高压氧治疗：大型高压氧舱加压10 ~15min，压力达0. 20~0.25mPa，戴面罩吸氧，中间休息2次，各5min。

7、穴位注射：

取穴：阿是穴。用药：复方当归注射液2 m，维生素B12注射液1 ml，得气，回抽无血后，将药物注入。

三、手术治疗：

传统手术治疗方法是第1肋骨切除术。

切断前、中斜角肌在C4、C5横突的起点，同时切断小斜角肌。

斜角肌切断术，如有颈肋或c7横突过长影响或直接卡压臂丛神经血管者同时进行手术切除。

改良了经典的斜角肌切断术，手术中不仅切断前中斜角肌，同时切断小斜角肌；对术前合并有颈肩部不适或肩部肌力下降的患者切断前中斜角肌起始部位的脸性纤维；对患肢发冷、发白者进行锁骨下动脉的外膜剥除以及下千神经外膜松解。

内窥镜辅助下手术治疗上干型胸廓出口综合征。