青年人卒中的那些事
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发布时间：2024-09-03 07:37
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时间：2024-09-03 11:14
上期几篇文章谈过了脑卒中的基本知识，大家对它有了初步的了解。我们都知道，年龄是脑卒中重要的危险因素，一般50岁以后才担心会患病。目前，由于工作压力大、生活节奏快，脑血管病、脑卒中不再是老年人的“专利”，近来青年缺血性卒中的发病率有明显的上升趋势。很多年轻患者常常认为自己年龄轻，就算血压高一点也没问题，扛着不就医、不吃药，加上抽烟、喝酒、熬夜，很容易突发脑卒中。
青年卒中是指年龄在35岁以下的青年人发生的脑卒中。流行病学调查结果显示，青年卒中占全脑卒中的10％左右，以缺血性卒中为主，其中男性居多。
小姜是位幸福的妈妈，今年33岁，儿子乖巧懂事，丈夫体贴入微，全家人的身体也都非常健康，很少进医院。然而在6天前下午，小姜突然发生头痛，继而5个小时后出现明显的头晕，双眼视物晃动，走路不稳，同时呕吐5~6次，腹泻2次，测体温37、4℃，去离家最近的某医院急诊，给予静点药物（具体不详）后头晕症状持续不好转，该夜睡眠较差。次日下午，头晕、头痛即有明显好转，但仍有走路不稳感，未查明原因，转我院就诊。
根据以往的临床经验，我们首先考虑是否是颅内感染，反复追问病史无病前感染史，且仅有发病当日的一过性低热。当诊断一筹莫展时，她的颅脑磁共振结果让我更加惊讶：双侧小脑半球、脑干右侧份有多发的异常信号，长T1长T2，FLAIR高信号，符合急性或亚急性梗死表现。
为首先排除颅内感染，入院次日即进行了腰穿检查，脑脊液压力、常规、生化、细胞学均正常。入院三大常规、病毒系列、甲功、同型半胱氨酸、类风湿因子、ASO、CRP、甲状腺B超、*CT等均未见明显异常。患者未妊娠，无服用避孕药历史。病灶特点和分布不符合多发性硬化等脱髓鞘表现，已排除感染，仍考虑梗死，却无动脉粥样硬化的危险因素，那么下面就要排除心源性因素。患者在完善病毒系列和钡餐透视后，进行了经食道心脏超声和右心声学造影检查，结果显示：心脏结构正常，在进行右心声学造影时，做瓦氏动作并连续咳嗽后，于左房、左室内可见稀疏造影剂回声，提示卵圆孔未闭。
另一位34岁男性患者，新婚1月。在一次饮酒后，发生频繁剧烈呕吐，次日即发生右侧肢体偏瘫，肌力为0级，急诊来院。头颅MR检查示左侧大脑半球多发缺血梗死灶，在进行了我院可进行的引起脑梗的检查（血管源性、心源性）之后，仍未查找到病因。再次仔细追问病史，患者于饮酒当日并未进足够饮食，且呕吐持续时间长（几乎1夜）、次数多，而并未及时补充水分丢失，最终诊断为血容量不足颅脑低灌注引起的多发性脑梗死。患者入院后第5天右侧肢体肌力即基本恢复正常。
从以上两个病例我们不难看出，引发缺血性脑卒中的原因多种多样，而当青中年人发生时，往往容易引起误诊或者漏诊。今天，针对青年缺血性卒中常见原因进行一下简单的总结，以期防患于未然。
脑卒中首当其冲的因素还是动脉病变，主要病因还是动脉粥样硬化。青年脑卒中的主要原因是动脉粥样硬化。这与越来越多的青年人血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、工作压力大及进食高热量饮食相关。近年来欧美国家数据显示动脉粥样硬化导致青年卒中比例占据 8-17，但是在中国该类病因所致的青年卒中比例更高，而且 60 的 35 岁以下的颅内狭窄是动脉粥样硬化所致，其中约 1/3 患者没有高危因素。
另外还有非动脉粥样硬化，比如：
1、动脉夹层：外伤是导致颈部血管夹层动脉瘤最常见的原因。颈部血管夹层有形成栓子的高危可能。
2、Moyamoya 病：机制尚不明确；部分病例为先天性，但也可能与后天获得性因素有关，如外伤等，青年 Moyamoya 有一部分与动脉粥样硬化相关。患者临床表现差异大。临床上儿童和青年患者反复出现不明原因的短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，且无高血压、动脉粥样硬化等证据时，应考虑此病。
3、炎症性疾病：如 Takayasu 动脉炎，是一种累及主动脉及其主要分支以及肺动脉的慢性、进行性、非特异炎性疾病，多发于年轻女性。其中头臂动脉型主要引起脑部和上肢出现不同程度的缺血。脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。
青年卒中另一个重要原因是心源性栓子。栓子通常来自心脏结构性病变，常见于：
1、 心脏瓣膜病和心内膜病变：二尖瓣狭窄、修复性瓣膜和感染性心内膜炎等。
2、 心律失常：房颤最常见，也可见于病窦综合征。
3、 卵圆孔未闭：占青年心源性卒中的一大部分，卵圆孔未闭时来自静脉系统的逆行栓子可直接通过由右向左分流通道进入动脉系统，造成脑栓塞。TCD 的发泡实验是性价比最佳的影像手段。
4、 心脏粘液瘤：女性多见。对于青年缺血性卒中、没有脑血管病变证据，特别是窦性节律、面部广泛雀斑、内分泌过度活跃的患者需考虑心脏粘液瘤的可能；尤其是青年女性出现难以解释的周围神经病变，伴血管闭塞、炎症征象而自身抗体阴性时，需对心脏进行检查。
还有一些青年缺血性卒中不太常见的病因，例如抗磷脂综合征、高黏血症、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏症、偏头痛、口服避孕药、低灌注等等。目前，缺血性脑卒中的发病年龄逐渐趋于年轻化，除外可有明确危险因素的动脉粥样硬化因素所致外，了解以上其他可引起青年卒中的常见病因非常有必要。青年卒中急性期死亡率约1-7，低于老年患者，但仍有可能留下严重残疾，严重降低患者远期的生存质量。
针对青年卒中患者，重点应该全面检查，寻找病因，并针对病因进行特异性治疗，尤其是同时伴有全身表现的系统性疾病，在脑卒中急性期稳定后，应该重视与其他科室的协作和沟通，对于病因进行全面系统的治疗。在治疗原则上，与中老年患者基本相同。在恢复期，应该积极控制可控制的危险因素，防止复发。
