治疗糖尿病肾病经验总结

发布网友 发布时间：2024-09-03 10:30

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热心网友 时间：2024-11-18 17:07

糖尿病肾病（DN）为糖尿病的主要微血管病变，多见于病程10年以上的糖尿病患者。DN引发的终末期肾功能衰竭(ESRD)已成为糖尿病患者死亡的主要原因之一。西医目前除控制血糖、对症、支持、降压、降脂 、抗凝等治疗外，尚无其它特效方法，而中医药在改善临床症状、降低尿蛋白、延缓肾功能恶化等方面，有很大的优势。现代各医家在对糖尿病肾病的病因病机分析及临床治疗中形成自己的特色，除了从阴虚燥热、气阴两虚，阴阳两虚论治外，还从三焦理论论治，创立了络病学说、微型Y瘕学说，对糖尿病肾病的中医治疗理论起到了极大的丰富作用，通过辨病分型论治及辨病分期与辨证分型相结合的中西医结合的中医治疗方式，也让越来越多的人看到中医治疗糖尿病肾病的优势.成都中医药大学附属医院肾病内科陈明．从疾病整体入手，以八钢为要，辨证论治 糖尿病肾病是在糖尿病的基础上继发的肾脏疾患。现代多数医家认为本病的基本病机特点是本虚标实，可概括本虚为：肝肾阴虚、脾肾气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、阴阳两虚；标实为：水湿、湿热、浊毒、瘀血。齐鲁光教授[1]认为消渴病机为阴虚为本，燥热为标，并发肾病后导致肝脾肾受损，痰瘀互结而致水液代谢紊乱为其主要病机，同时认为糖尿病肾病中的蛋白尿乃肾气不足，固摄无权，或脾气受损，湿浊下注，精气从尿中渗漏所致，久病肾虚，运血无力，肾脏血管瘀滞不通，肾血流量降低，致蛋白尿持久难消，治疗上采取益气健脾补肾，活血化瘀的方法，予肾气丸加减治疗。叶任高教授[2]将糖尿病肾病分为本虚证五型，标实证三型。本虚五型包括气阴两虚 、肝肾阴虚 、脾肾气虚、脾肾阳虚用、阴阳两虚 ；标实三型包括瘀血、水湿、湿浊。李显筑教授[3]认为糖尿病肾病的基本病机为正虚邪实，久病入络。正虚以脾肾气虚、肝肾阴虚为主；邪实以痰浊瘀血阻滞肾络为主，自创肾白宁方剂治疗糖尿病肾病，效果显著。糖尿病肾病病因病机是一个动态发展的过程，早期以气阴不足，脾肾两虚为主，随着病情的发展，则出现水湿、浊毒、湿热、瘀血等病理产物，日久瘀血阻络、水湿不化、痰浊内蕴，虚实夹杂，病情缠绵。
1、 从疾病的发生发展入手，辨病分期与辨证分型相结合 西医据糖尿病肾病各个阶段特点将其分五期，临床医家在治疗糖尿病肾病的过程中发现该病不同分期，有其各自的病机特点，将其进行总结，采取西医辨病分期与中医辨证分型的治疗方法。大多数医家将糖尿病肾病分为三期：即糖尿病早期（相当于M氏I、II期），糖尿病中期（M氏III、IV期）糖尿病晚期（M氏V期）。糖尿病肾病早期多辨证为气阴两虚，肝肾阴虚，阴虚燥热；糖尿病肾病中期期多辨证为脾肾阳虚，脾肾气阴两虚，脾肾气阳两虚，水湿潴留，水瘀互结；糖尿病肾病晚期多辨证为脾肾阴阳俱虚，心肾阳虚，水湿、湿热、浊毒、瘀水内犯。于世家教授[4]总结早期糖尿病肾病证型为单纯气阴两虚型或兼血瘀型或湿浊型，气阴两虚型治宜益气养阴，补肾固精，兼血瘀型治宜益气养阴，活血化瘀，兼湿浊型治宜先淡渗利湿以祛邪，后补肾益气以固本。邵朝弟教授[5]将糖尿病肾病Ⅳ期辨证为脾肾气虚、血瘀水停证，自拟“芪苓消肿汤”加减补肾健脾、益气活血、行水消肿。叶景华主任[6]认为糖尿病肾病的发病乃脾肾亏虚，瘀血阻滞所致，治疗上采取辨病分期与辨证分型相结合，1）DN初期：临床常见肝肾阴虚、气阴两虚，2)DN中期：临床常见脾肾气阴两虚，脾肾气阳两虚，3）DN晚期临床常见脾肾阴阳俱虚。张琪教授[7]将糖尿病肾病分为三个主型、三个兼证。三个主型包括1）气阴两虚型 ：多见于DN早期，治以益气养阴为主，方用归芍六君子汤加减；2）脾肾两虚型：多见DN临床期及平素体质极度虚弱者，治宜脾肾双补，方用八味肾气丸加味；3）脾肾虚衰型：多见DN晚期，肾功能损伤明显，血清肌酐、尿素氮持续不降者，宜健脾补肾以固本，既补阴阳，又助血，方用参芪地黄汤加味。三个兼证包括1）血瘀:治以活血化瘀，但因辨明气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀及湿浊蕴毒，瘀血阻滞的不同；2）湿浊：寒湿内停用温中散寒除湿法，脾湿胃热，湿热互结中焦用滋阴清热除湿法，脾肾虚夹湿热又宜健脾固摄，补肾固精，清热利湿并用，补中有清，通补兼施；3）DN晚期常见湿浊(毒)瘀血壅结：应急则治标，使病情稳定。若湿浊郁久成毒，湿毒化热上逆者，治宜芳化湿浊，苦寒泄。杨霓芝教授[8]将糖尿病肾病分为四型，分别与糖尿病肾病改变的四期相对应，1）燥热阴虚型：多见于糖尿病肾病I期，治法: 养阴清热润燥，方药:白虎人参汤加味；2）气阴亏虚型：相当于早期糖尿病期，即微量蛋白尿期，治则: 益气养阴，方药:生脉散合六味地黄汤加减。3）脾肾气( 阳)虚型：多见于临床糖尿病肾病， 即持续蛋白尿期。治则: 健脾温肾利湿，方药:金匮肾气丸加减；4）阳衰浊毒瘀阻：此型相当于糖尿病肾病终末期， 即尿毒症期。治则: 滋肾助阳，降浊化瘀。方药:真武汤合二陈汤加减。 戴希文教授[9]总结各期糖尿病肾病的特点认为早期糖尿病肾病主要为五脏俱损，毒损肾络；中后期糖尿病肾病乃疾病日久，血行不畅，瘀阻肾络；脾肾两虚，气不化水，水液潴留，湿浊内停；晚糖尿病肾病晚期主要为三焦气化功能受损，浊毒内阻。
2、 从三焦理论论治 孙建新[10]等认为三焦气机阻滞、水道不通、血络瘀阻为糖尿病肾病发病的主要病机，确立“疏通三焦，运转枢机，活血利水，滋阴补肾”的治疗*，予“小四五六汤”（柴胡15g，黄芩10g，党参15g，制半夏10g，白芍10g，生地、熟地各10g，川芎10g，当归10g，猪苓、茯苓各10g，桂枝 3g，白术10g，泽泻10g，山茱萸10g，山药10g，丹皮10g，生姜3片，甘草3 g，大枣 3 枚）治疗。曾胜[11]等认为糖尿病肾病乃消渴发展到一定阶段出现的病证，其辨证类于消渴的三焦辨证，而以下焦病变为主，1）上焦病变　多为肺胃热炽，耗损气阴，方选白虎加人参汤加减；2）中焦病变　多为肠腑燥结，腑气不通，方选增液承气汤加减；3）下焦病变　多为阴阳两虚，方选金贵肾气丸加减。任爱华等[12]认为三焦决渎失职是DN的基本病机，遵三焦理论分期治疗DN：(1)早期治疗重点在上焦宜温心阳、益肺气，方用苓桂术甘汤合生脉饮，甘草干姜汤治之；( 2 ) 临床 D N期治疗重点在中焦，宜温脾阳、益中气为主，方用温脾汤合理中汤加减。(3)肾功能失代偿期治宜温肾阳，益元气，方用真武汤合大补元煎为主方。
3、从络病学说论治 吴以岭[13]提出“络病学说”的理论，认为糖尿病肾病属肾络病变，邪气稽留络脉，络脉瘀阻或瘀塞，瘀血与痰浊凝聚而成形导致络息成积乃其主要病理改变，并据肾络病变的成因将其分为7型：1)阴虚燥热，肾络不荣 2)气阴两虚，肾络受损 3)气阳两虚，肾络失煦 4）痰浊蕴盛，肾络壅滞 5）湿热充斥， 肾络阻滞 6）水瘀互结，肾络痹阻 ；7）痰瘀凝聚，络息成积。南征教授[14]认为毒、虚并存，正邪(毒)交争，是糖尿病肾病基本病机，毒损肾络为病机核心，指出糖尿病肾病之毒包括瘀毒、湿毒、痰毒、热(燥)毒，治疗上采取益肾、解毒、通络、保肾的治疗方法，研制了中药复方解毒通络保肾方。
4、从微型Y瘕学说论治 吕仁和[15-16]结合中医学“久病入络”理论，指出DN实质上是中医消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰热郁瘀互结，阻于络脉，形成微型瘕，由瘕聚渐成积的过程，并将糖尿病肾病分为三期治疗：1）虚损期：即糖尿病肾病病损初期，此期血脉不行，转而为热，形成“微型Y瘕积聚”，损伤脉络甚轻，治疗上予以除陈气，解怒气，清热活血；2）虚劳期：此期因陈气不除，怒气不解，血气逆流，形成微小Y结，损伤血脉及脏腑，通经活络、行气活血。消Y化结，保护损伤脏器；3）虚衰期：此期陈气不除,怒气不解, 结不化, 积聚丛生,久劳不复转为衰, 受损脏器终归衰败, 此时应优选当今中西医各种治法, 以提高生存质量,延长生命。