抑郁性神经症二重辨证施治

发布网友 发布时间：2024-08-11 15:37

我来回答

共1个回答

热心网友 时间：2024-08-17 23:50

1、引言

精神辨证施治和躯体辨证施治(以下合称二重辨证施治)是中西医学和多种人文科学在神经症方面联合攻关的结晶，对神经症有普遍满意的疗效与预后。目前，神经症的常见优势治疗形式尚公认是某种心理治疗+抗抑郁抗焦虑药 。神经症二重辨证施治的对照研究尚鲜有报道。作为神经症二重辨证施治的对照研究系列之一，本文首次报道二重辨证施治在综合医院开放式心理病房对抑郁性神经症的疗效。

2、对象和方法

设计：以诊断为依据，病例对照研究。

纳入标准：

(1)既符合中国精神疾病分类方案与诊断标准，又符合抑郁性神经症的理性诊断模式;

(2)无并发以下疾病：严重躯体疾病、脑器质性疾病、更年期综合症及其他精神障碍等。

(3)自愿参加。

(4)自评抑郁量表(SDS)总分≥53分。研究组33例，男19例，女14例;年龄18~40岁，平均(24±7)岁;病程2~18年，平均(6±4)年;文化程度：大学13例，中专中学20例。对照组33例，男16例，女17例;年龄16~43岁，平均(24±10)岁;病程2~14年，平均(6±3)年;文化程度：大学11例，中专中学22例。两组间年龄、病程差异无显著性意义，分别为(t= 0.100, p0.5; t= 0.147, p0.5)。

方法： 准备研究期：研究组的患者，若入组前未用过，或半个月来已停用抗焦虑药抗抑郁药抗精神病药，可直接进入正式研究期;否则，要先行停药清洗半个月以渡过药物依赖和戒断反应期。对照组的患者，可直接进入正式研究期。

正式研究期：共5个月，分两期。最初2个月为积极治疗期，后3个月为自由治疗期。研究组用二重辨证施治，具体包括：辨证式心理治疗、神经症功、武术训练、生活指导与训练、饮食和中药疗法。另外作为策应，肠虫清400mg/d，开始用3d，半月后用3d。详细具体操作按有关要求进行，此不复述。积极治疗期，完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，主要凭在积极治疗期学习的心理本领适应生活，偶尔自练神经症功或者武术。

对照组用认知疗法+氟西汀、阿普唑仑等，常兼用中成药心神宁等以及营养性药物等。氟西汀用量为20mg/d ，1次/ d。阿普唑仑用量为0.8-2.8mg/d ，分2-3次;初始日量 0.8mg，以后依据病情调整。饮食自调。积极治疗期，完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，一方面凭在积极治疗期学习的心理本领另一方面又可依靠药物帮助而适应生活。药物的继续使用与否自行确定，直至自由治疗期末仍有26例患者在坚持服用氟西汀(和)或阿普唑仑等。

临床疗效评定标准：

(1)痊愈：症状完全消失或近乎完全消失，且功能完全恢复或近乎完全恢复。

(2)显著进步：症状大部分消失，程度明显减轻，且功能大部分恢复。

(3)好转：症状部分减少或程度稍减轻，且功能有所恢复。

(4)无效：症状无任何变化或症状恶化，且功能未能恢复或功能障碍加重。疗效评定在积极治疗期末和自由治疗期末分别进行。

自评抑郁量表(SDS)评定：按1~4共4级选择评分,在开始治疗前、积极治疗期末、自由治疗期末分别进行。

主要结局观察指标：两组皆采用以下指标：

(1)症状的控制程度。

(2)功能的恢复程度。

(3)自评抑郁量表(SDS)评分和减分情况。

另外，二重辨证施治组尚能使用特有的比较隐秘而具核心性作用的观察指标(此为对照组没有条件执行的)：在没有抗抑郁抗焦虑等药物条件下，自动控制持久邪念的能力。

统计学分析：临床疗效比较，用Yates连续性校正x2值检验。量表、年龄和病程比较用t检验。

3、结 果

2.1两组临床疗效比较 积极治疗期末临床疗效比较：研究组33例，全部痊愈，痊愈率100;对照组33例，痊愈25 例，显著进步5例，好转3例，痊愈率76，有效率100。两组痊愈率差异有显著性意义(x2=6.97 , P 0.01)。

2.2. 两组自由治疗期末临床疗效比较 研究组33例，全部痊愈，痊愈率100;对照组33例，痊愈20例，显著进步3例，好转5例，无效5例，痊愈率61，有效率85。两组痊愈率差异有极的显著性意义( x2=13.79 ,P 0.005 )。

3.3两组SDS评定比较 自评抑郁量表(SDS)3次总分评定见表1。两组治疗前总分差异无显著性意义(t=0.272, p0.5);积极治疗期末，两组总分均有明显下降，而且研究组评分低于对照组，两组差异有显著性意义(t=10.596,p0.001);自由治疗期末，研究组总分继续下降，对照组总分反弹，两组差异有极的显著性意义(t=11.116,p0.001)。

4 、讨 论

抑郁性神经症是神经症的一个常见类型。病机是神精气的病理变化;病因病机证候之间存在着一系列的依存和消长关系可供治疗利用;治疗的关键和窍门是消除病因持久邪念，培养神精气，从而连带消除抑郁症状。二重辨证施治对抑郁性神经症的作用表现如下：在精神方面，消除病因持久邪念以安精神，恬淡虚无以养精神，镇静从容以保精神，同时培养坚韧不拔、吃苦耐劳、自强不息、胸怀开阔、粗犷豪放、大胆圆活、合群融洽等优良品质以适应内外界环境;在躯体方面，内养精气血津液以减少消耗，恢复并强壮脏腑机能以促进再生，外壮体魄筋骨以适应生活。

以上诸种作用协同策应，相辅相成，胸怀全局，长治久安。攻邪和扶正同行，治病与筑基并举，目前与长远照应，既能精确着重消除病因持久邪念而后瓦解其它证候，又能广泛提高心理素质和身体素质以保证可持续进步。攻防兼备，治防互促，一举两得。患者在医生的带领和指导下，通过自身的艰苦修炼而获愈，对二重辨证施治的原理、方法和过程能透彻理解牢固掌握。

二重辨证施治，在治愈抑郁性神经症后即属于患者自身的本领并潜移默化到生活许多方面，而能长期发挥提高、巩固、预防复发乃至根治的作用。痊愈巩固乃至根治的方法是，防止重新形成病因持久邪念，平时要做到恬淡虚无，强壮体质，提高心身耐受力，遇有邪念之时把它消除在萌芽状态即可。

对照组用认知疗法+氟西汀、阿普唑仑等，是基于目前尚公认的优势治疗形式而设置。认知疗法以理性分析说教为主而改变患者认知方式看法观念，从而改善其情绪、行为、躯体等方面症状;氟西汀、阿普唑仑等，可直接改善抑郁焦虑的症状;若兼中药又可安神定志，营养性药物更能改善体质等，相益得彰。但它们自身固有的缺陷亦是显而易见的。认知疗法对患者病态认知模式的持久性、繁复性和非自主性极其缺少了解和对付的方法，故不易终止患者的病因持久邪念，结果往往是刚刚得到正确的认知就很快被持久邪念干扰或否定而前功不保甚至尽失。

另外，在重塑优良个性和重建体质方面，认知疗法远远逊色于二重辨证施治，结果是缺陷的个性基础和低劣体质基础妨碍了对认知疗法的领悟、接受、执行与提高。氟西汀虽有抗抑郁作用，但终究属于被动疗法。阿普唑仑越用越耐药且大量，有一定的毒副作用，又易成瘾，最后反成进一步治疗的障碍。营养性针药虽能一时性改善体质，却常靠非常规途径，显得十分被动而难以持久。

抑郁性神经症，在门诊采用认知疗法+阿米替林或兼苯二氮卓类药物治疗，8周为1疗程。结果：28例研究者中，有 26例完成治疗，2例脱落。在 26例完成治疗者中，痊愈率38.46，有效率100。抑郁性神经症，在住院环境中采用认知疗法+选用(多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪或麦普替林)之中有综合优势的一种药物治疗，积极治疗期为12周。结果：21例研究者中，有 20例完成治疗，有1例脱落。在 20例完成治疗者中，痊愈率25，有效率95。在本综合医院开放式心理病房中采用认知疗法+氟西汀、阿普唑仑等，治疗抑郁性神经症取得了更高的治愈率(76)和有效率100。这说明综合医院开放式心理病房为抑郁性神经症提供了更为便利的条件。

但在综合医院开放式心理病房中，二重辨证施治比认知疗法+氟西汀、阿普唑仑等对抑郁性神经症有更大的优越性。两组临床疗效比较如上所述。对照组虽然在积极治疗期末痊愈率也很高，若与研究组相比，其弊端则显而易见：

(一)认知治疗对抑郁性神经症尚不能独当一面而不得不依靠药物;

(二)长期依靠药物反而妨碍认知治疗进一步发挥作用;

(三)基于控制症状为方法，疗效难以长期保持，若要巩固疗效需以长期治疗为代价，若减停药物，将有更多的患者复发，故自由治疗期末痊愈率反而下降的局面难免出现;

(四)停止使用药物则病情反跳甚至并发戒断症状或依赖症状;

(五)依赖的外在条件更高，需要的医疗代价更大，长此以往患者和社会经济压力不堪重负，后续治疗难以长期执行。研究组则不同，相关的中药治疗仅在其初5d内使用或可不用，涉及的却是病因持久邪念、病机神精气的病理变化和诸种内在关系等本质性的内容，而达到的境界已是整体治疗目标。可见，两组处理的病情层面和追求的治疗目标已不在同一层次，研究组更胜一筹。

结论：二重辨证施治对抑郁性神经症具有普遍卓越的痊愈功效和痊愈巩固功效，应积极推广。综合医院开放式心理病房可作为抑郁性神经症二重辨证施治的医疗平台。

病案举例

陈XX，男 ，19岁。因悲观失望，生活无趣，痛苦烦恼3年;于2002-3-16入院。4年前，右季肋闷痛，查有乙肝“小三阳”。因受宣传广告的影响，非常担心“小三阳”引发肝硬化肝癌，遂把所有的希望寄托于乙肝“小三阳”转阴的基础上;按广告的引导，多方寻医问药且天天坚持吃药以图遂愿。期满一年尚不成功，而疗程已超出多位“名医”当初计划的数倍;仍继续寻医服药，但也逐渐感到疾病顽固而悲观失望。学习生活兴趣减退，精力不集中，成绩下降。烦恼痛苦，胸闷痛，心慌，疲乏头晕。已休学一年以便专门休养治肝病，刚复学又读不下去而求医。

刻诊：忧心忡忡，谈及自己的病则不安，害怕接近别人;稍不适就怀疑五府六脏都有病。近乎绝望，认为这辈子也治不好该病，其它事情也别指望了。兴趣索然，什么也不想做，已十分讨厌吃药，但又担心停药会加重病情而只好勉强吃药。易发怒，事过又后悔。缺乏耐心，稍有不顺就放弃。头痛，心慌心悸。失眠，每天眠约4-5个小时。口干，纳差，大便成条或烂，小便微黄。

体格检查：形体偏瘦，舌淡红苔薄白微黄，脉缓弦。

精神检查：思虑过度，对肝病对前途担心多而且悲观;对身体关注多。伤心痛苦，兴趣减退，烦恼易怒又多后悔。有自杀念头，又不想就此死去。自知力好。已厌恶求医，但又表示若能治愈即愿配合治疗。没有妄想和幻觉错觉。

辅查：颅CT、心电图、胸透、FT3FT4TSH、血尿粪常规皆正常。肝功基本正常。二对半：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。诊断：1.抑郁性神经症 2.HBsAg携带者。

精神辨证：多疑多虑证并悲观抑郁证注意偏着证。

躯体辨证：心脾两虚证兼肝气郁结证。抑郁性神经症，经二重辨证施治，一月而愈，随访近2年不复发;HBsAg携带者，未予处理。