卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知病历书写基本规范_百度...

发布网友发布时间：2024-07-26 11:01

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热心网友时间：2024-07-26 11:08

卫生部发布了《病历书写基本规范》的通知，强调病历作为医疗活动的重要记录，要求准确、完整且及时。病历应使用中文书写，允许使用医学术语和外文缩写，但需确保清晰易懂。

无论是门（急）诊还是住院病历，都需严格遵循规定。门（急）诊病历包含首页和详细病历记录，紧急情况下需详尽记录病情。住院病历则包括住院病案首页、入院记录等，强调及时填写和更新。

病历书写中，错误需清晰标注并注明修改，上级医师有权审查和修改下级医师的记录。记录内容包括患者的发病过程、检查结果、诊断、治疗计划等，如首次病程记录需在入院8小时内完成，而手术记录需在术后24小时内完成。

特别强调了交接班、转科、阶段小结、抢救、有创诊疗、会诊等各个环节的记录要求，以及手术前后、麻醉过程、病重护理、同意书等文书的签署。病历的打印需遵循统一格式，电子病历的规范由卫生部统一制定。

本规范自2010年3月1日起执行，旧规定已废止，以确保医疗活动的规范和患者权益的保护。