颈椎间盘突出致脊髓半切综合征
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发布时间：2024-09-15 07:53
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时间：2024-10-28 09:19
英文文献中Jomin等报道了2例颈部外伤导致髓核疝入硬膜囊型BSS，占5.1。我们推测在颈椎间盘退变的基础上，外伤可导致椎间盘纤维环破裂，压力大的髓核突出，可穿破较薄弱的后纵韧带全层而到达硬膜外腔，可与纤维环内髓核组织分离后向椎管内任何方向移动。后纵韧带骨化则可造成与之接触的硬膜囊长期受慢性应力刺激而造成硬膜囊和后纵韧带紧密粘连且脆性增加，如暴力强大髓核则可突破硬膜囊进入脊髓内。国内民众有颈肩部不适而寻求推拿按摩的习惯，因此相关从业人员对此疾患应有一定的认识。对于非创伤性的BSS，我们分析产生这种类型的可能原因是：患者原有颈椎退变，在反复的颈椎活动应力作用下，髓核脱出穿越后纵韧带并停留在椎间隙水平相应的硬膜外腔。而在颈椎管狭窄的患者中，因椎管储备间隙明显减小，脊髓不能耐受髓核的压迫而表现症状。本组8例患者中，平均术前椎管失状径和椎体失状径之比值为0.72而小于0.75，提示有椎管狭窄。
在英文文献报道的39例病例临床资料，患者发病平均年龄为47岁（25~73岁），其中男性28名，女性11名。34例为单间隙椎间盘突出，有5例为2间隙椎间盘突出，无3间隙椎间盘突出导致BSS的报道。受累节段最多见于C5/6(53.8)，其余次依次为C3/4(17.9)，C4/5(17.9)，C6/7(17.9)和C2/3(5.1)。 颈椎间盘突出以硬膜外型突出最多见，硬膜内疝入共有10例（29）报道。本组8例从术前MRI上观察均为硬膜外型突出，术中均证实这些游离的髓核穿破后纵韧带，但无硬膜内疝入。硬膜外型BSS病史为1~18月，而硬膜内型BSS则为1天~2月。因髓核疝入硬膜内直接压迫损伤脊髓，故文献报道该型BSS较硬膜外型BSS的临床疗效差。所有颈椎间盘突出从MRI横断面上观察均为旁*型突出，*型突出则不产生BSS症状。因突出的颈椎间盘主要压迫脊髓而非神经根，故仅有9例患者表现为根性疼痛症状。此外，临床上软性颈椎间盘突出并不能使脊髓半侧功能完全丧失，故其临床不表现为典型的BSS：1）通常突出侧的皮质脊髓侧束和脊髓丘脑束受累，而后索不受累不明显，故临床病例无一出现位置觉及振动觉的完全丧失。2）皮质脊髓侧束受压但功能不是完全丧失，本组8例脊髓压迫侧肢体的肌力为2~4级不等，无完全半切时损伤侧肌力0级的表现。3）因所有病例临床表现并非典型BSS，故早期在行颈椎MRI检查之前易误诊为脊髓炎、多发性硬化及亚急性联合病变等神经内科疾患，而丧失最佳治疗时机。
颈椎间盘突出导致脊髓半侧严重受压，脊髓功能明显受损，故在诊断明确后均需采取早期手术减压治疗，以最大程度恢复脊髓功能。虽然有颈椎间盘突出通过保守治疗而自然吸收的报道，但Shimomura等通过对56例非手术治疗的脊髓型颈椎病患者进行回顾性调查研究表明，对于轻度（术前JOA评分13～17分）脊髓型颈椎病患者通过保守治疗可以获得良好的临床疗效，而对于存在MRI轴向面上脊髓有环状受压、硬膜下腔消失的轻度患者则需手术治疗。本组8患者术前JOA评分为10分以下，故不适宜采用保守治疗，手术治疗为首选。同样，多数文献支持BSS早期手术减压治疗以挽救脊髓功能，甚至部分外伤引起的BSS需急诊手术治疗。
因BSS髓核自前方压迫脊髓，故前入路手术减压可直接摘除致压物，减压彻底。早期部分学者采用后路椎板成型间接减压手术治疗，但多数学者认为，后路间接减压无法摘除压迫物，此外颈神经根及齿状韧带对脊髓的“锚固效应”使得脊髓后移程度有限，影响后路手术临床疗效。 Lee等则采用前路椎间孔切开术，于钩椎关节内侧钻孔（5×8mm大小），显微镜下微创切除突出的髓核。因其技术要求较高，术式难以推广普及。多数文献报道采用前路经椎间隙减压（61.5）或椎体次全切除减压植骨融合内固定术（10.2）治疗BSS。通常，这两种手术方式的选择上应遵循以下的原则：1）如为单间隙突出，椎管发育良好，骨赘增生不明显，可行单间隙减压融合固定以保留颈椎运动节段；2）对于两个间隙以上的椎间盘突出，颈椎退变骨赘增生明显，且髓核较大突破后纵韧带而游离于后纵韧带至椎体后方，或疝入硬膜囊内，经椎间隙因术野有限难以完整摘除脱出髓核者可采用椎体次全切除减压融合内固定术。
总体上，通过手术减压后患者均有较为满意的临床恢复，少数残留部分运动和感觉障碍。文献报道在29名硬膜外突出患者中有16名（55）获得完全恢复，而10名硬膜内突出患者中有3名患者（30）获得完全恢复。总之，颈椎间盘突出导致BSS临床相对少见，且患者临床表现并不十分典型，故对此类患者宜早期颈椎MRI检查并和相关神经内科疾患相鉴别，早期明确诊断后行前路髓核摘除减压内固定手术，彻底减压是手术治疗成功的关键。
