肿瘤常用治法临证剖析
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发布时间：2024-09-15 09:43
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时间：2024-10-26 07:19
肿瘤的发生发展过程是机体的正气与邪气斗争消长的过程。目前中医关于肿瘤的病因病机治则认识比较完备，但临床疗效很难让人满意，到底为何?我认为主要是大家对病因病机治法等细节把握的不够准确。下面我就将这些治法在临床应用体会向大家汇报一下，供同道参考。
1、扶正培本法
最常用，可目前应用扶正药物存在的很大弊端：那就是许多中医大夫不管什么肿瘤、不管什么阶段、甚至不管气血寒热阴阳一律补气养血、健脾和胃、滋补肝肾，能取得好的疗效吗?扶助正气在肿瘤治疗中非常重要，是肿瘤治疗的非常重要组成部分，但是如何扶助正气是肿瘤治疗的难点，我的认识是：
在疾病早期，病灶局限在一个脏器内要强调脏腑辨证，以补某一脏正气为主，同时兼顾该肿瘤容易转移的脏器部位辨证用药;在这里要强调的是每个脏腑都有其独特的特点，都有不同的补法，单一补益药物不可能调补所有脏腑。下面介绍一下常见肿瘤的治法。
要注意用“五味养五脏”，《内经》和《伤寒杂病论》多有论述，如治疗肝癌，《金匮要略》云夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”，古人说的很清楚，治疗肝病重用酸味药物如白芍、山萸肉、乌梅等酸味药来补肝，稍微用些苦味药如虎杖、黄柏、黄连等防肝火太旺反成邪气，再用甘味药物补中气，看看乌梅丸就了解古人是如何治疗肝病的。大家看看自己开的方子，治疗肝病的都是哪些药物，能有效吗?
今人为了说明自己观点正确，经常断章取义，有时“曲义”，歪曲原文的含义，如对“治肝补脾”的看法,张仲景说“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之;中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”这段是仲师根据当时许多医生治疗肝病不去实脾提出的要健脾。可现在医生呢，往往治疗肝病不去补肝，而用健脾来治疗肝病，岂不是矫枉过正。我在这里强调“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”，脾旺不受邪，可以不补，酸味养肝才是关键。
目前西药联苯双酯是五味子提取物，降转氨酶有效，西医都认识到了“酸味养肝”，而我们中医呢?多数还在纠结健脾来治疗肝病!
在“五味养五脏”的同时，还要注意每个脏腑的特点和古人智慧，如肺癌要重视补肾化痰通络，这是肿瘤科容易忽视的。治疗食管癌要深刻理解“三阳结谓之膈”，可历史上对“三阳结谓之膈”的理解多不完整或曲解。乳腺癌舒肝健脾抗癌是正题，乳腺癌与情志、睡眠密切相关，情志与肝气、睡眠与脾虚紧紧相连。骨肉瘤要补肾健脾通阳散结才有效，骨肉瘤是寒痰浸入骨，补肾保骨、健脾化痰，而且许多骨肉瘤患者肆意饮冷，补阳通阳非常重要。胆囊癌治法与肝癌部分相通，但又不同，胆为清净之官，属奇恒之腑，容易被痰湿所蒙，应该在治疗肝癌的方子基础上加清热利湿药物。胰腺癌属厥阴病，为肝阳不足、寒湿内阻，当温阳利湿补肝抗癌，可选用乌梅丸。泌尿系肿瘤为肾虚湿毒内困，应该补肾利湿抗癌，但泌尿系统疾病的加重往往是因为上呼吸道感染引起的，在处方中应该加入百部、菊花、金银花等保护咽喉部的药物。
到多个脏器转移时，这时元气大虚，主要是阴阳辨证，大剂量补阴或补阳以大补元气，扶正培本，如此方有可能挽回病情一泻直下局面。这是我更喜欢用我提出的“中医药抑瘤要重视温阳活血以毒攻毒通利大小便四大治法”
写到这里我要提醒大家的是有时正气虚是因为邪气盛，往往扶正反而更加不适，此时急当祛邪，邪去正自复。这也是我特别喜欢刺血拔罐的原因。在扶正方面，艾灸作用必不可少，正可谓窦材所言“养生之法，灼艾第一、丹药第二、附子第三”，在解决危难急症方面，艾灸的作用非药物能及。大家不可不知。
针刺的扶正穴要重视原穴、募穴、合穴以及背腧穴;任脉、督脉等奇经八脉对十二经脉的调补作用不可忽视。多脏腑转移时要重视经脉之间交会穴、补穴。
2、清热解毒法
中医大夫最喜欢的治法，这也难怪，目前大家应用最多的是中医药减轻放化疗副反应，放化疗副反应中多表现为热邪，应用清热解毒无可厚非，但将清热解毒应用于所有肿瘤的治疗那就有些错误了，为何?肿瘤是有热毒，但并不是所有肿瘤都为热毒、也不是每个阶段都有热毒。我的体会是如头颈部肿瘤、乳腺癌、皮肤癌、外阴和子宫颈癌、食管癌、中心型肺癌、肛管癌等肿瘤与火热密切相关，这些肿瘤如用清热药物，或辛凉解表药物、或清热解毒药、或清热燥湿药物等尚可取得部分疗效;但即便如此许多肿瘤应用清热解毒药不宜过多、过量，否则会促进肿瘤进展。为什么?许多肿瘤并不是火，而是寒、痰、瘀挟杂，应用清热解毒药物会加重这些致病因素。古人云“积阴之下必有伏阳”伏阳是在积阴之下，过用清热药会加重阴邪。其实早在宋代窦材《扁鹊心书》中就谈到“热病属阳，阳邪易散易治，不死;冷病属阴，阴邪易伏，故令人不觉，久则变为虚寒，侵蚀脏腑而死。”从此不难看出内脏肿瘤多为阴寒所致，形成时间较久，预后差;而属于阳邪引起的肿瘤病史并不长，预后好生存期长。事实的确如此，这就很好解释了乳腺癌、甲状腺癌形成时间短、预后好而肝癌、胰腺癌预后差的原因，同时也为我们治疗这些肿瘤提供大的治法。通过这些资料还可以分析得出体质强、病期早的肿瘤如生长快可从火热角度考虑，可以重用清热解毒以缓解期生长迅猛之势。
此外放疗、大多数微创治疗引起的副反应多辨证为火热所伤，也应应用清热之法。
有人会说，肿瘤与炎性介质密切相关，应该清热解毒，我如实告诉大家，慢性炎症不是炎症，不应单用清热解毒。大家都知道慢性盆腔炎单用清热解毒效果不好，必须温阳活血清热效果才好，肿瘤也是如此或者说更是如此。美国的一位学者研究发现黄连提取物作用于乳腺癌的癌细胞，其产生的肿瘤坏死因子是未给药癌细胞100多倍，而对肺腺癌细胞才产生数倍的肿瘤坏死因子，他很难解释这个问题，其实这个问题很简单，乳腺癌属热痰、肺腺癌属寒湿，黄连能燥湿清热，与乳腺癌病机相符，故而产生的肿瘤坏死因子很多，对肺腺癌的病机不甚适宜，故而结果不理想。如此看来肿瘤并不都属于热，许多属于寒。
对于清热解毒针刺方法在前面“浅析肿瘤的病机与辨治思维”部分有介绍。
3、活血化瘀法
活血化瘀是建立在肿瘤的临床表现及现代医学的肿瘤血液高凝状态基础上的。中医学认为，瘀血是肿瘤的病因病机之一，肿块的形成与瘀血有关，早在《内经》中就有不少关于“积聚”、“石瘕”等与血瘀证相关的论述。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大肠，血气稽留不行，故宿昔而成积矣”，《灵枢?水胀篇》曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当写不写，杯以留止，日以益大，壮如杯子，月事不以时下”。指出肿块、石瘕的形成原因之一与寒邪内侵、瘀血内阻有关。肿瘤患者在临床上多表现出与瘀血有关的症状与体征，如肿块固定、痛有定处、日轻夜重、皮肤黯黑、肌肤甲错、唇舌青紫、舌有瘀斑点及舌下静脉曲张、脉沉涩等。现代医学认为，癌细胞释放出的某种物质容易引起血液高凝，高凝又为癌栓的形成、肿瘤转移创造了条件，故活血化瘀为恶性肿瘤治疗的重要法则。
因血瘀证的形成原因不同，证候表现不同，故临床上往往有理气活血、补气行血、养血活血、温经活血、泻热破血等不同疗法，一般完全单独运用活血化瘀的情况不太多，大多是结合其他疗法同时使用，运用时应细加分辨。部位不同选药也不同，此也不可不知。
活血化瘀针法在前面的“浅析肿瘤的病机与辨治思维”部分有介绍。
目前有一个说法是活血化瘀药物容易促进转移，而临床许多肿瘤患者存在程度不同的血瘀，大多数医生不敢用活血化瘀药物。活血化瘀药物有这么可怕么?一点都不可怕，要是临床发现有血瘀情况你完全可以用活血化瘀药物。我个人认为痰、瘀、毒是肿瘤形成的三个重要因素和重要病理产物，痰阻容易导致气滞血瘀，血瘀则血液运行不畅致使水液渗出脉外导致痰湿，痰阻血瘀致使组织缺氧容易发生抑癌基因突变或癌基因显现出现癌毒，痰瘀毒交织在一起日久形成癌肿，所以治疗癌肿祛痰活血抗癌缺一不可。
我在临床观察到，许多患者出现溶骨性骨转移时存在明显肾虚并不多见，而更多的是由于血瘀伴血热，为何?从临床症状看，骨转移的疼痛，夜间加重，符合血瘀;再从舌象看，很多骨转移患者存在舌偏暗、或紫或有瘀斑或舌下静脉曲张，此必为血瘀。血瘀容易理解，为何说挟热，解释清楚这个问题可从治疗骨转移的有效药物看，治疗骨转移的有效药物是解热镇痛药、双磷酸盐类而非吗啡类，解热镇痛药属于中医辛凉解表药，依此解释骨转移存在血热容易理解，双磷酸盐类说其为辛凉解表就不容易理解，其实也不难理解，双磷酸盐常见副反应是疼痛加重、发热，什么情况下容易疼痛?寒邪最容易引起疼痛，什么情况下出现发热?单纯内热不容易引起发热，即使发热也不会太高，内热挟有外寒时极易发热、高热，如此就不难理解双磷酸盐也为辛凉清热药了。另一个证据就是唑来膦酸会引起颌骨坏死，颌骨坏死在中医叫做“走马疳”，走马疳病因为极寒;这样就可以推测骨转移除有血瘀外还夹有内热。治疗骨转移应活血清热方为正治。
成骨性骨转移也存在血瘀的情况，也表现有瘀血疼痛，但其是寒痛，为何这样理解?看一下骨转移的影像学片子就明白了，溶骨性破坏是虫蚀样破坏，骨头内部许多空洞，空洞在中医学来说是缺少物质，是阴虚，阴虚则内热;而成骨性破坏是病灶部位白花花一片，如同冰碴聚在一起，给人以寒冷的感觉，这是寒凝，用独活寄生汤和火针有效。
4、软坚散结法
凡能使肿核、结块软化或消散的方法称之为软坚散结法。临床上常与其他方法配合，很少单独使用。很多肿瘤属于中医“症瘕积聚瘰疬”等范畴，究其原因，或为痰浊凝聚，或为瘀血内停，或为气机郁滞，均为邪气聚结于某一局部的表现，临床上往往见有肿块硬结、积聚痰核，有的推之可移但大多数固定不移或边界不清，增大迅速。往往因气滞、血瘀、痰浊、癌毒等病因的不同而出现不同的伴随症状。根据《内经》提出的“坚者消之……结者散之”的治疗原则，或化痰散结，或化瘀散结，或理气散结，或解毒散结等。我认为恶性肿瘤不应该单独存在软坚散结法，该法应揉在其它治法中。
5、化痰利湿法
化痰利湿法在肿瘤治疗中常用，肿瘤之成因，除了血瘀外，痰湿凝聚也是主要病因病机。朱丹溪首先提出肿瘤的发生与“痰”有关，又称“痰之为物，随气升降，无处不到”，又如《医学入门》曰：“盖瘿瘤本共一种，皆痰气结成”。肿瘤形成之后，痰湿还是肿瘤的重要病理产物，临床上很多肿瘤常出现痰湿症状，如食道癌常因管道狭窄而致痰涎壅盛、肺癌的咳嗽痰多、癌性胸腹水等。因此，化痰祛湿法也是肿瘤的重要治法之一。化痰祛湿应用得当不但可以改善症状，有些肿瘤还能得到有效控制。
很多肿瘤的痰湿非半夏、胆南星、瓜蒌、薏米等所能奏效，需用海浮石、青礞石等化顽痰。而且部分与痰湿饮密切相关的肿瘤须用甘遂、大戟、芫花、马钱子等峻猛之品铲除痰饮方能奏效。
中医对痰、湿、饮有明确的辨证指证(我在临床上发现痰湿患者的舌苔与舌质多混为一体)，治法也不尽相同，中医临床医生必须明识。
我的观点是除临床出现痰湿症状当辨其痰湿外，还可从痰湿的生成与脏腑特性、痰湿引起的体征来辨证。中医认为脾胃为生痰之源，肺为储痰之器，故而胃肠道、肺部肿瘤极易出现淋巴结转移;胆为清净之官，最易为痰湿所扰，故而胆系肿瘤容易出现淋巴结转移;此外与痰湿密切相关的肿瘤很难切除干净、很容易出现周围浸润转移，如原发性脑瘤、胰腺癌、胆管癌、卵巢癌、肠道肿瘤等就是这种情况，治疗这些肿瘤时应重点从痰湿论治。淋巴结转移多为痰湿所致，如肿瘤出现淋巴结转移说明患者痰湿较重，需要加强祛痰化湿治疗。
在这里要强调的是并不是所有肿瘤都存在痰湿，如肝细胞肝癌，肝细胞肝癌即使肿瘤位近包膜也不容易侵润肝曲部位肠道，肝细胞肝癌不容易出现淋巴结转移，所以肝细胞肝癌的治疗祛湿化痰不应是其选用的主要治法。
还要和大家交代一下，痰湿饮所在部位不同用药及剂量不同;而且要重视痰湿在经络用药，此对淋巴瘤和非脏腑肿瘤治疗提供有价值的治法。
目前中医大夫不识大陷胸汤证者甚多，觉得大陷胸汤证临床很少见，事实上不少腹膜癌或腹膜转移癌、不全肠梗阻等就是大陷胸汤证，用之往往覆杯症减。
如何认识肿瘤的痰湿饮各因素，我简单的概括为见到肿物者肯定有痰;肿瘤很难切净者、脑积液、大量腹水多为夹湿;伴有胸腔积液、心包积液、腹部局限性积液者多为夹饮。
治疗痰湿饮的针灸方法在前面“浅析肿瘤的病机与辨治思维”部分有介绍。
6、以毒攻毒法
肿瘤是癌毒，必当以毒攻毒，前面有详细论述，此处不再累述。在这里要谈谈对“大毒去病”的看法，《素问.五常政大论》“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病十去其八;无毒治病去其九。谷肉果菜，食养尽之，勿使过也，伤其正也。不尽，行复如法，必先岁气，无伐天和，无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃，无致邪，无失正，绝人长命。” 目前人们经常引用的是“大毒治病，十去其六……谷肉果菜，食养尽之，勿使过也，伤其正也”。可往往看不到后面所说的“不尽，行复如法”，是讲病邪未去，可以继续“以毒攻毒”，但再“以毒攻毒”必须遵循“必先岁气，无伐天和，无盛盛，无虚虚”的条件，如此看来即使我们肉眼看不见肿瘤哪怕是肿瘤标记物高于正常也可以“以毒攻毒”。以毒攻毒针灸方法主要是围刺，或火针，或芒针，或毫针。
