结直肠癌的介入治疗
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发布时间：2024-09-15 08:31
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时间：2024-11-02 10:50
结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,自1908 年Miles 手术创建以来, 尽管手术技巧和综合治疗有所改进和提高, 但结直肠癌根治术后的5 年生存率仍在50 左右。影响其5年生存率的主要因素是肿瘤的复发和转移, 目前尚无有效方法预防。2000年4月起, 我们采用介入导管动脉化疗替代结直肠癌根治术后的口服和静脉注射化疗,效果满意,报告如下。
1、材料和方法
我们从2000 年4月至2009 年11 月,共对49 例结直肠癌患者进行了动脉造影及区域化疗,其中男23 例,女26 例,男∶女= 0q96∶1 ,年龄范围27～85 岁,平均58q2 岁,直肠癌25例,升结肠癌8 例,横结肠癌3 例,降结肠癌3 例,乙状结肠癌8 例,盲肠直肠同时癌1 例,直肠降结肠同时癌1 例。41例进行了外科手术,术前发现肝转移2例,术后肝转移8 例,盆腔转移3 例,术后复发4 例。病理:中分化腺癌29例,高分化腺癌8例,低分化腺癌2 例,粘液腺癌8 例,乳头状腺癌2例。Dukes 分期:A :0 例,B :35 例,C:10 例,D :4 例。GE平板 ―3100 型数字减影血管造影(DSA) 系统,造影剂选用非离子型造影剂。
采用改良的Seldinger 法穿刺股动脉,用5F Cobra 导管分别行肠系膜上、下动脉造影,明确病灶位置后,尽量超选择至肿瘤的供血动脉(如:直肠癌选择直肠上动脉,回盲部癌选择回结肠动脉,升结肠癌选择右结肠动脉等) 。进行区域化疗,对部分直肠癌者还行髂内动脉造影、化疗。若超选择有困难,则行肠系膜上动脉或肠系膜下动脉化疗。对有肝转移或盆腔转移的患者同时行肝动脉、髂内动脉造影化疗。化疗方案: 5-氟尿嘧啶( 5-Fu) 1000mg , 丝裂霉素C(MMC)8mg ,奥沙利铂100～200mg，超液化碘油5ml。1 例晚期直肠癌患者于肠系膜下动脉内留置化疗泵,1例直肠癌术后肝转移患者,于肝固有动脉内留置了化疗泵。
2、结果
所有结直肠癌,动脉造影时均表现为供血动脉增粗,其末梢分支增多、紊乱,实质期可见明显肿瘤染色,部分病例可见动静脉瘘。通过对供血动脉的分析,可对肿瘤部位做出准确判断,与手术符合率为100 。1 例术后复发患者,行乙状结肠镜检仅发现了距离*较近的病灶,而漏诊了较小的降结肠病灶,但这些病灶在血管造影中均清晰显示。22例有不同程度肠梗阻的直肠癌患者,经动脉区域化疗后,20例(86 ) 症状改善。结肠癌肝转移患者,肝动脉造影多表现为多发、环形肿瘤染色。盆腔转移,髂内动脉造影则表现为斑片状不规则肿瘤染色灶。所有病例均未发生与插管有关的并发症,病人术中无明显不适,均未给予镇静及止痛处理。全部49例患者除1例于10个月时因冠心病合并心肌梗死及2例于13个月时因肺心病合并感染死亡外,其余47例均成活15个月以上。其中11例存活7年以上。
3、讨论
结直肠癌的诊断通常是用*指诊、气钡灌肠、纤维结肠镜检做出,但由于肠道准备欠佳、结肠迂曲冗长等因素,常会造成漏诊,尤其是对多发病灶或较小病灶其漏诊率更高,而通过DSA 的方法则可提高诊断的正确率,并可为手术的准确定位提供帮助。另外由于气钡灌肠、纤维结肠镜检有一定的痛苦,因此对老年、体弱或其他原因而不能配合检查的患者,血管造影不失为一种痛苦小、易接受的有效检查手段。结直肠癌的根治主要是靠早期发现及时手术切除,但由于术前、术后的转移,复发率较高,术后5 年生存率仅在50 左右。
文献报道,大肠癌病人初次手术时约有10 ～25 已有肝转移,术后复发率12 ～50 ,穿透肠壁同时有淋巴结转移的直肠癌复发率高达40 ～65 。本组病例中,29 的患者有转移或复发。为了提高治疗效果,目前多采用手术切除结合术前、术后全身化疗的综合疗法,但因肿瘤局部药物浓度低,且全身副作用大,故效果并不理想。介入放射学则在这方面显示出其独到之处,通过超选择插管动脉化疗,可以明显提高肿瘤局部的药物浓度。Maure 等对消化道肿瘤区域动脉灌注化疗的研究结果表明,区域灌注化疗肿瘤边缘化疗药物浓度是全身化疗时的9～68 倍,且对象奥沙利铂这样易与血浆蛋白结合而药效降低的化疗药物,通过动脉灌注可使药物效价提高2～22 倍,疗效提高4～10 倍。由于化疗药物刺激肿瘤供血动脉,可使肿瘤自身血管痉挛、收缩,灌注2 周后手术,术中出血量减少,同时造成肿瘤组织周围水肿,刺激局部瘤周组织引起大量细胞浸润及纤维组织增生,防止癌细胞扩散和转移。
对晚期无法切除的病灶,通过局部化疗,可望改善症状或获得手术机会。本组中有22 例直肠癌伴有不同程度肠梗阻患者,在动脉化疗后20例症状得到改善。Ester 等采用双侧髂内动脉灌注5-Fu 和MMC ,使50 复发无法切除的直肠癌患者疼痛缓解。对于晚期合并肠梗阻的病人,可采用内支架置入的方法,解除梗阻症状提高生存质量。为了减少反复插管给患者带来的不便,对失去手术机会、肝转移、复发的患者,可尝试通过介入的方法在局部留置化疗泵,进行规律的动脉化疗。
