胃癌诊断治疗的相关问题

发布网友发布时间：2024-08-20 13:13

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热心网友时间：2024-08-26 09:32

胃癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。我国是胃癌的高发区，发病率、死亡率都位于恶性肿瘤的前3位。尽管近年来胃癌的一级、二级防治工作的开展使早期胃癌的检出率有所提高，但中、晚期患者仍占70左右。中、晚期胃癌的5年生存率较低，Ⅲ期胃癌为1~18，Ⅳ期胃癌＜5。

一、诊断要点

（一）临床表现

早期常无特殊的症状，随着肿瘤的进展可以出现各种症状，常与胃炎、溃疡病等胃慢性疾病症状相似。

1、上腹部不适和疼痛：是最早出现的最常见的症状。初起时常为上腹不适、胀满、中上腹隐痛，无一定规律，服用制酸解痉药物可能暂时缓解，但疗效不能持久。随着病情进展，疼痛转为持续性。

2、恶心、呕吐：早期可能仅有食后饱胀及轻度恶心感。晚期可以出现梗阻症状。贲门处病变可引起进食不畅，严重时可以吞咽困难和食物反流。幽门处病变引起幽门梗阻出现恶心、呕吐时，呕吐量大，呕吐物多为腐败的宿食。

3、出血和黑便：肿瘤发生糜烂、破溃时伴有消化道出血。发生几率约30，少量出血时仅有粪便隐血（+），当肿瘤侵及较大血管，出血量较大，可以有黑便或呕血。

4、其他症状和体征：乏力、消瘦、食欲下降、贫血在疾病的各个阶段都可以不同程度存在。胃癌发生远处转移时可有左锁骨上淋巴结肿大、直肠膀胱凹陷肿块、卵巢肿块。

（二）检查手段

1、实验室检查：早期血检多为正常，中、晚期可有不同程度的贫血、粪便隐血试验阳性率，早期胃癌约20，中、晚期可达80

2、X线检查：胃钡餐检查应用广泛、技术简便，但早期病变仍需要结合胃镜检查。主要X线征象有龛影、充盈缺损、黏膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变。

3、CT：增强型CT可以清晰显示胃癌累及胃壁的范围、与周围组织的关系、有无腹盆腔转移。其他如彩超、MRI、PET-CT等影像学检查也有一定意义。

4、胃镜检查：上消化道内镜检查和内镜下病理活检对于胃癌诊断有重要意义。胃镜检查可以发现早期胃癌，鉴别良恶性溃疡，确定胃癌的类型和病灶范围。

5、内镜超声：可以测量病变范围，有助于术前临床分期，以便确定新辅助治疗的方法及疗效。

6、肿瘤标志物：目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物。CEA、CA50、CA724等多个标记物的连续检测对于胃癌的疗效和预后判断有一定的价值。

7、体格检查：怀疑胃癌时，在进行体格检查时应注意检查锁骨上淋巴结和直肠指检。

（三）TNM分期

　TX 无法评估原发肿瘤

NX 无法评估区域淋巴结

MX 无法评估远处转移

Tis 原位癌，上皮内肿瘤

N0 无区域淋巴结转移

M0 未发现远处转移

T1 肿瘤浸润黏膜或黏膜下层

N1 1~6枚区域淋巴结转移

M1 有远处转移

T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层

N2 7~15枚区域淋巴结转移

T3 肿瘤穿透浆膜层，未侵及邻近组织及器官

N3 ＞15枚区域淋巴结转移

T4 肿瘤侵及邻近组织和器官

二、治疗原则

根据胃癌分期，采用手术、化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗等各种方法综合治疗的模式，能提高治疗效果，延长胃癌患者的生存期，改善患者的生存质量。

早期胃癌根治性手术，其中T1N0患者无需辅助治疗，只需要定期随访复查。T2N0患者中若无高危因素的患者也只需要定期随访，但是若有高危因素（肿瘤细胞分化差、分级高，淋巴管及血管有侵犯，年龄＜50岁）需要接受辅助治疗。

中、晚期患者接受根治性手术或股息性手术后都需要接受辅助治疗。

辅助治疗包括化疗、放疗、生物治疗等各种方法，包括术前、术中、术后的化疗和（或）放疗。

一般状况不佳或已有远处转移的晚期胃癌，应予以挽救治疗。挽救治疗包括最佳支持治疗和化疗。

三、治疗策略

（一）新辅助化疗

术前化疗用于估计根治切除手术有困难或不可能，且有远处转移倾向的局部晚期胃癌。目的是减少肿瘤负荷，提高手术切除率，延长生存时间。多数新辅助化疗术前2~3个疗程。

1、ECF方案

表柔比星50mg/m2 iv gtt d1

顺铂60mg/m2 iv gtt d1

氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt 用21d

每4周重复1次

2、CF方案

亚叶酸钙200 mg/m2 iv gtt d1~5

氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt d1~5

每3周重复1次

（二）辅助化疗

辅助化疗是综合治疗的一部分，目的在于防止根治手术后微小残余肿瘤的复发转移，延长生存时间。胃癌的预后很大程度上取决于诊断时疾病的分期，早期胃癌（Tis 、T1 N0 M0 、T2 N0 M0）单纯手术治疗5年生存率达90，术后不需要做辅助化疗。但局部晚期无淋巴结转移（T3 N0 M0），即使施行根治性手术后，5年生存率仅为50。所以，除早期患者外，应及早应用系统、合理的综合治疗，但化疗方案、持续时间尚无规范。

1、CF方案见新辅助化疗。

2、ECF方案见新辅助化疗。

3、FOLFOX方案每2周重复1次。

FOLFOX4方案

奥沙利铂85 mg/m2 iv gtt（2h）d1

亚叶酸钙200 mg/m2 iv gtt d1、d2

氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1、d2

氟尿嘧啶600 mg/m2 iv gtt（连续22h） d1、d2

mFOLFOX6方案

奥沙利铂100 mg/m2 iv gtt（2h）d1

亚叶酸钙400 mg/m2 iv gtt d1

氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶2400~3000 mg/m2 iv gtt（连续46h）d1

4、XELOX方案

奥沙利铂 130mg/m2 iv gtt（2h）d1

卡培他滨（希罗达）850~1000 mg/m2 bid po d1~14

3周重复1次。

（三）晚期/复发胃癌的治疗

20世纪80年代，氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素组成的FAM方案在晚期胃癌的治疗中曾被作为金标准广泛应用。近年来，多项临床试验已经证实奥沙利铂、氟尿嘧啶联合治疗晚期胃癌的疗效。紫杉醇、多西紫杉醇在晚期胃癌的单药有效性分别是20~33、17~24。近年来紫杉醇类药物联合氟尿嘧啶、顺铂的研究增多，多项研究证明TCF方案明显优于CF方案，但不宜用于＞65岁的老年胃癌患者。目前仍不能确定晚期胃癌的规范、标准的化疗方案，临床上化疗方案的选择需要根据患者的一般情况、治疗耐受性和医生的个人经验。

1、ECF方案见新辅助化疗。

2、FOLFOX方案见辅助化疗。

3、ELF方案

依托泊苷120 mg/m2 iv gtt（50min）d1~3

亚叶酸钙300 mg/m2 iv gtt d1~3

氟尿嘧啶500 mg/m2 iv gtt d1~3

每3~4周重复1次

4、EOX方案

表柔比星50mg/m2 iv gtt d1

奥沙利铂 130mg/m2 iv gtt（2h）d1

卡培他滨（希罗达）825 mg/m2 bid po d1~14

每3周重复1次

5、TCF方案

多西紫杉醇75 mg/m2 iv gtt d1

顺铂60mg/m2 iv gtt d1

氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt d1~21

每4周重复1次

6、S1方案

在日本，替吉奥于1999年被批准用来治疗晚期胃癌，2001年被批准用来治疗头颈部癌症，2003年被批准用来治疗结直肠癌，2004年被批准用来治疗非小细胞肺癌。多年的临床应用证明，替吉奥是安全有效的抗癌药物。据统计，日本目前晚期胃癌的化疗，有80％以上的病例使用替吉奥，治疗有效率（CR＋PR）可达44.6。目前我国S1主要有爱斯万（进口原研：大鹏药品工业株式会社）、维康达（国产：山东新时代）两个剂型。

单用S1（替吉奥胶囊）80 mg/m2/d po 分2次服用28天休14天每6周1疗程

SP方案

S1（替吉奥胶囊）80 mg/m2/d po 分2次服用14天休7天

顺铂（DDP）60mg/m2 iv gtt d8

每3周1疗程

7、分子靶向药物治疗

相对于手术、放疗、化疗三大传统治疗手段，分子靶向治疗具有分子特异性和选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对人体正常组织的损伤，是目前胃癌治疗的新方向，在胃癌综合治疗中将会有更加广阔的前景。胃癌的发生、发展、转归与其他大多数实体肿瘤一样是一个多靶点多环节调控的结果，目前大部分靶向治疗药物一般仅能针对一个靶点发挥效应，而且细胞中信号传导机构又是一个复合的、多因素交叉的网络体系，因此多靶点联合用药将是胃癌分子靶向治疗的一个发展趋势。靶向药物大多为非细胞毒性药物。合理有效地与细胞毒药物联合应用将发挥更好的效果。

常用靶向药物

吉非替尼（易瑞沙）250 mg po qd

西妥昔单抗（艾比妥）400 mg/m iv gtt 第1周而后250 mg/m2 iv gtt 每周1次

贝伐单抗（阿瓦斯丁）5 mg/kg，iv，每2周1次