便秘的诊治方法有哪些?
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发布时间：2024-08-19 23:34
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时间：2024-08-23 09:11
【诊断】
1、诊断诊断功能性便秘需满足以下条件。
⑴必须包括下列2项或2项以上①至少25％的排便感到费力；②至少25％的排便为干球粪或硬粪；③至少25％的排便有不尽感；④至少25％的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感；⑤至少25％的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于3次。
⑵不用泻剂时很少出现稀便。
⑶不符合肠易激综合征的诊断标准。
⑷诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。
2、功能性便秘的分型及严重程度判断
⑴分型根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将功能性便秘分为3型：慢传输型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘（MIX）。STC主要是结肠动力低下、结肠传输时间延长所致；OOC患者临床上表现为排便费力、需要手法帮助排便、排便不尽感等。罗马Ⅲ标准将OOC归入功能性肛门直肠病中，称为功能性排便障碍。功能性排便障碍的诊断必须符合功能性便秘的诊断标准，同时有排便时盆底肌肉不协调收缩、肛门括约肌松弛不够或排便时推进力不足的客观证据。
⑵严重程度判断根据便秘及相关症状轻重度及其对生活影响的程度分为轻、中、重3度。轻度是指症状较轻，不影响生活，通过整体调整或短时间用药即可；重度是指症状重且持续，严重影响工作、生活，需药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度者介于轻、重度之间。
【治疗】
1、治疗措施治疗目的是缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能。因此，总的原则是个体化的综合治疗，精神心理状态，推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻剂；外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。
⑴一般处理帮助患者充分认识导致便秘的因素，解除患者对排便过度紧张的心理负担。建议增加饮水量和体力活动量，指导患者养成良好的排便习惯，如规律如厕排便，有些医生建议排便时采取“蹲坐位”，用脚凳垫高脚部，这些措施的疗效并未得到证实。
⑵膳食纤维和膳食纤维制剂便秘者需要更多的纤维素维持大便的体积和肠道传输功能。增加膳食中的纤维素，可提高粪便的含水量、促进肠内有益细菌的增殖，增加粪便的体积，加快肠道传输，使排便次数增加。必要时可通过膳食纤维制剂补充，膳食纤维制剂包括麦麸、甲基纤维素等。应注意大剂量膳食纤维制剂可导致腹胀，可疑肠梗阻者禁用。
纤维素补充治疗的依从性一般较差，因为很多患者在开始纤维素治疗时会主诉排气增多、腹部膨胀、腹胀和味觉减退。欧车前能增加结肠内气体的产生，并延缓肠道内气体的传输，能引起气体相关症状。欧车前所致的，包括过敏症和哮喘等过敏反应均甚少报道。
⑶通便药选用通便药时应考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性泻剂。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用液体石蜡等直肠给药，软化粪便。便秘合并痔者可用复方角莱酸酯制剂。
1）容积类轻泻剂（膨松剂）通过增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用，如欧车前。
2）渗透性泻剂包括不被吸收的糖类、盐类泻剂和聚乙二醇。不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠道蠕动，可用于轻度、中度便秘的治疗（如乳果糖）。盐类制剂（如硫酸镁）在肠道不完全吸收，使水分渗入肠腔，应注意过量应用可引起电解质紊乱，对老年人和肾功能减退者应慎用。聚乙二醇L1服后不被肠道吸收、代谢，能有效治疗便秘，且其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。
3）刺激性泻剂包括酚酞（美国FDA已禁用）、蒽醌类药物、蓖麻油等，能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收。此类泻剂易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期应用可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险性。
⑷促动力剂作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，因而对STC有较好的效果。但某些作用于5-羟色胺（5-HT）受体的药物有潜在增加心血管疾病的危险。
⑸中医中药中药（包括中成药制剂和汤剂）能有效缓解慢性便秘的症状，但对慢性便秘疗效的评估尚需更多循证医学研究的支持。
1）辨证治疗
肠道实热证治法：清热润肠。主方：麻子仁丸（《伤寒论》）。药物：火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。
肠道气滞证治法：顺气导滞。主方：六磨汤（《证治准绳》）。药物：沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。
肺脾气虚证治法：益气润肠。主方：黄芪汤（《金匮翼》）加味。药物：炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。
脾肾阳虚证治法：温润通便。主方：济川煎（《景岳全书》）。药物：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。
津亏血少证治法：滋阴养血，润燥通便。主方：润肠丸（《沈氏尊生书》）。药物：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。
随症加减兼痔疮便血者，加槐花、地榆；便秘干结如羊屎状者，加柏子仁（捣）、火麻仁、栝楼仁；咳喘便秘者，加苏子、栝楼仁、杏仁；忧郁寡言者，加柴胡、白芍、合欢花；舌红苔黄、气郁化火者，加栀子、龙胆草；乏力汗出者，可加党参、桔梗；气虚下陷脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参；面白眩晕者，加玄参、何首乌、枸杞；手足心热、午后潮热者；加知母、胡黄连；腰膝酸软者，加黄精、黑芝麻、桑葚。
2）中成药治疗
麻仁润肠丸每次1～2丸，每日2次，适用于肠道实热证；黄连上清丸：水丸或水蜜丸每次3～6g，大蜜丸每次1～2丸，每日2次。适用于邪火有余、肠道实热证。
枳实导滞丸每次6～9g，每日2次，适用于湿滞食积、肠道气滞证；木香槟榔丸：每次3～6g，每日2～3次，适用于肠道气滞证；四磨汤：每次20ml，每日3次。适用于肠道气滞证者。
便秘通每次20ml，每日2次；苁蓉通便口服液：每次10～20ml，每日1次。适用于脾肾阳虚证。
芪蓉润肠口服液每次20ml，每日3次，适用于肺脾气虚证。
五仁润肠丸每次1丸，每日2次，用于津亏血少证。
3）其他疗法
针刺疗法
体针疗法：多选用大肠俞、天枢、支沟等穴，实秘用泻法；虚秘用补法。肠道实热可加针刺合谷、曲池；肠道气滞可加刺中脘、行间；脾气虚弱加针刺脾俞、胃俞；脾肾阳虚可艾灸神阙、气海。
耳针疗法：常用胃、大肠、小肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴位，一次取3、4个穴位，中等刺激，每日1次，两耳交替进行，每天按压10次，每次3min。
灌肠疗法常用药物：番泻叶30g水煎成150～200ml，或大黄10g加沸水150～200ml，浸泡10min后，加玄明粉搅拌至完全溶解，去渣，药液温度控制在40℃，灌肠。患者取左侧卧位，暴露臀部，将肛管插入10～15cm后徐徐注入药液，保留20min后，排出大便，如无效，间隔3～4h重复灌肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症，有硬便嵌塞肠道，数日不下的患者。
敷贴疗法穴位敷贴就是将药物研末，用一定的溶媒调成膏状或者糊状，或将药物煎煮取汁浓缩后，加入赋形剂，制成糊状药膏，敷贴固定于选定穴位或脐部，通过皮肤吸收，作用于肠道，从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂末、芒硝等；虚寒证多用附子、丁香、胡椒、乌头等。
⑹生物反馈治疗在模拟排便的情况下将气囊塞入直肠并充气，再试图将其排出，同时观察肛门内外括约肌的压力和肌电活动，让患者了解哪些指标不正常，然后通过增加腹压，用力排便，协调肛门内外括约肌运动等训练，观察上述指标的变化，并不断调整、训练，学会有意识地控制收缩的障碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当地松弛，从而达到调整机体、防治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘。
⑺手术真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。要掌握好手术适应证。术前需行结肠气钡对比造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。对经特殊检查明确显示出病理解剖和功能性异常部位者，亦应慎重掌握手术适应证，并有针对性选择术式。当有多种病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病变。手术治疗有一定的复发率。手术后应给予必要的药物治疗。
经过一段时间规范的非手术治疗后疗效不佳，经特殊检查显示有明显异常，可考虑手术治疗。
外科手术后务必重视采取非手术治疗的措施以巩固治疗效果。值得注意的是，部分患者在手术治疗后便秘症状未完全缓解或出现复发，可先采用非手术治疗，必要时作相应的检查。酌情再选用适宜的治疗方法。
