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VSD技术配合中药冲洗在糖尿病湿性坏疽中的应用

发布网友 发布时间:2024-08-20 09:59

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热心网友 时间:2024-08-30 05:54

VSD(vaccum sealing drainage)负压封闭引流技术,是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(VSD 辅料),来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面,再用生物半透膜对之进行封闭,使其成为一个密闭空间,最后把引流管接通负压吸引器,通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。此方法目前已广泛应用于骨科合并严重创伤的患者,能有效促使创面愈合。我科根据VSD技术原理,尝试将其与中药外洗相结合,应用于周围血管疾病的治疗,现将治疗严重糖尿病湿性坏疽感染的应用体会汇报如下。河南中医学院第一附属医院周围血管科刘平
1. 资料与方法
1.1一般资料:入选患者均为糖尿病湿性坏疽患者。感染病灶多累积足底、足背及内外踝处,足部红肿异常,脓水淋漓,腐臭难闻。患者伴有恶寒高热,白细胞2.0×109,中性粒细胞百分比85%。
1.2.1一般处理:入院后立即给予足部清创,清除死骨及感染肌腱,尽可能打开各脓腔,做到充分引流,并应用双氧水等冲洗创面,同时进行脓细菌培养,根据细菌培养结果合理使用抗菌药物。此类患者大多血糖控制较差,使用胰岛素强化治疗控制血糖。
1.2.2 应用VSD处理方法:一般在入院后3到5天,足部感染得到一定控制,红肿缓解,血象下降,局部恶臭味减轻时开始应用VSD技术促使溃疡愈合。
1.2.2.1 首先在麻醉状态下,进一步彻底开放溃疡创面,清除腐肉及脓胎,开放所有感染腔隙,确保软组织和骨组织的血供。
1.2.2.2 然后根据不同溃疡大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料。VSD敷料大小以正好覆盖溃疡面为适宜,修剪时注意使引流管的端孔及所有侧孔完全被辅料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过50px,即约4~125px宽的VSD敷料块中必须有一根引流管[1]。引流管出管的方向以方便引流管密封及避免受压利于引流为原则。
1.2.2.3 覆盖填充敷料。把设计好的VSD敷料覆盖于溃疡表面,使其充分接触。缝隙处或者创面较深部位可将修剪下的VSD残料填塞于此,不留死腔。用4号或7号丝线缝合皮肤固定VSD敷料,防止其脱落。
1.2.2.4 擦干创面周围皮肤,用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。可以用“叠瓦法”粘贴敷料,用“系膜法”“包饺子法”封闭引流管出创面边缘处。即用薄膜将引流管包绕,多余的薄膜对贴成系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气,半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤50px的范围[1]。
1.2.2.5 根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口,引流管接负压装置,开放负压,检查密闭性是否良好。
1.2.2.6 返回病房后将引流管接中心负压吸引装置。调节负压调节在-125 mmHg~ -450 mmHg。观察VSD敷料明显瘪陷,薄膜下无液体积聚,侧听引流管接头无漏气,提示密闭性良好,负压有效。
1.2.2.7 每日需定时观察负压密闭引流是否正常。通过夹闭一侧引流管,开放另一侧抽吸复方黄柏液循环冲洗创面。7-10天更换一次VSD敷料。观察溃疡表面肉芽组织是否鲜活、饱满,待创面完全被新鲜肉芽组织覆盖后,确定无残留脓腔后,应用点状植皮法,修复创面,促其愈合。
1.3 结果 入选患者在应用VSD期间,均未使用抗菌药物,体温由入院时高热(39℃)逐渐控制在37℃-38℃之间,部分病例体温恢复正常。脓细菌培养部分转阴。血常规提示白细胞均不同程度下降。溃疡表面均有肉芽组织生长。但一例患者因足部骨关节腔隙及跟腱感染严重,最后截肢。
2 讨论
2.1 VSD技术应用于糖尿病湿性坏疽的优点
2.1.1 可调节的负压引流有利于溃疡愈合。糖尿病足湿性坏疽局部渗液较多,脓水淋漓,不利于溃疡愈合,因此充分引流是促其愈合的关键。龙冰等[2]认为中心负压吸引较理想。有研究显示[3]在额定负压范围内,负压越大,引流效果越明显。此外,多数糖尿病足同时合并血运障碍,还有研究显示,当持续施加16.67 kPa负压时,创面血流量的峰值可达基线血流的4倍[4],微循环流速和微血管口径也显著增大[5],有利于足部血运改善,加快肉芽组织生长。
2.1.2 有效控制感染,减少抗菌药物使用。生物半透膜的封闭,隔绝了溃疡创面与周围环境接触,降低了交叉感染机会。糖尿病足合并化脓性骨髓炎,为多重细菌感染,耐药菌株较多[6],VSD技术持续负压吸引,能及时将分泌物排出创面,可有效控制感染,减少或避免使用抗菌药物。
2.1.3 应用VSD技术可减少换药次数,减轻换药给病人带来的痛苦,并有效降低医务人员工作量。
2.1.4 有利于运用中医药优势。VSD技术可以通过两根引流管实现在密闭条件下创面的循环冲洗。复方黄柏液的成分为连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣。通过三通管每日冲洗溃疡创面,可以达到清热解毒,消肿祛腐的功效,适用于阳性疮疡,伤口感染。
2.2 VSD技术在糖尿病湿性坏疽中遇到的问题和难点
2.2.1 VSD常见问题处理[7]
2.2.1.1 引流管堵塞。糖尿病足湿性坏疽,局部脓液较多且稠厚,或者由于脂肪颗粒、血块及坏死组织脱落,肉芽生长等,均会导致引流管阻塞。处理方法可注入生理盐水冲洗,遇有血块阻塞可加用肝素。
2.2.1.2 VSD敷料鼓起,看不见管型。常见的原因,除了引流管堵塞外,还应考虑负压源异常,吸引机故障、中心负压表头损坏、接口处漏气、停电、中心负压停止、引流管被压迫、折叠等,应及时寻找原因给予对应处理。
2.2.1.3 VSD材料干结变硬[8]。如前48小时变硬,可以从引流管中缓慢注入生理盐水浸泡,VSD敷料变软后再次接通负压。若是48小时之后变硬,引流管中已无引流物持续流动,可以不做处理。
2.2.1.4 VSD材料变色。VSD材料内有少许坏死组织和渗液残留,有时会透过半透膜散发出臭味,甚至材料上出现黄绿色、灰暗色等污秽颜色,这并非创面的坏死组织所致,不会影响VSD的治疗效果,一般不做特殊处理。
2.2.1.5 新鲜血液吸出。当发现大量新鲜血液被吸出时,应仔细检查创面内是否有活动性出血,并做相应的处理。
2.2.1.6 注意加强营养支持。糖尿病湿性坏疽患者多合并低蛋白血症,VSD持续封闭负压引流吸出的渗出物中含有大量蛋白。因此,应注意改善患者的全身情况,纠正低蛋白血症,以提高患者的抵抗力,促进创面愈合。
2.2.2 VSD技术应用于糖尿病湿性坏疽的难点
2.2.2.1 糖尿病湿性坏疽不同于其他骨关节部位的化脓性感染。该部位解剖结构复杂,骨关节腔隙较多。VSD技术虽然由传统的点状或局部引流,变为了面状引流,但是对足部复杂的关节腔隙如踝关节的脓腔仍无法做到全方位引流。并且踝关节部位无法进行充分的开创引流,否则关节破坏,足部功能缺失,丧失保肢意义。面对此类复杂足关节腔隙的感染,目前仍以截肢为有效处理手段。
2.2.2.2 糖尿病湿性坏疽多合并复杂细菌感染。VSD技术的关键在于使用生物半透膜密闭创面,形成负压引流。笔者认为在糖尿病湿性坏疽早期不推荐使用VSD技术,仍应彻底开放清创为主,破坏细菌的厌氧环境,待局部感染得到一定控制,渗出物异味不明显时再行使用,否则可能会在引流不畅的情况下导致厌氧菌落的大量繁殖。
3 前景展望
VSD负压引流技术的特点是全方位持续负压引流,有利于溃疡局部循环改善,分泌物持续排出,经研究表明[3]负压封闭吸引在创面的修复、愈合中起着重要的作用。中药冲洗创面则可以起到清热解毒,祛腐生新的功效。因此VSD技术配合中药外洗的中西医结合治疗方法在周围血管疾病如糖尿病湿性坏疽、臁疮[9]等溃疡性疾病中有着传统治疗无可比拟的优越性,且简便易行,效果可靠,副作用小,值得在临床工作中推广,有着较广泛的前景。
[参考文献]
[1]刘三风,刘志豪,戴志波,负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究[J].当代医学,Feb.2009,15(6):66-67.
[2]龙冰,李启芬.持续负压封闭引流在创伤外科中的应用[J].中华现代外科学杂志,2005,2(8);712―713
[3]裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2008:1-8.
[4]许龙顺,陈绍宗,乔聘.负压对创面血流量的影响[J].第四军医大学学报,2000,21(8):976―978
[5]李靖,陈绍宗,李学拥.封闭式负压引流术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究[J].现代康复,2000,4(12):1848―1849
[6]谢克恭,唐任光,唐毓金,陆敏安,化脓性骨髓炎病原菌培养及耐药性分析,检验医学与临床,2009,6(5):325-326.
[7]沈翠华,叶春萍.封闭式负压引流患者的护理体会[J].浙江创伤外科,2009,14(2):204.
[8]涛圣祥,喻爱喜.VSD在伴严重软组织损伤的手掌离断再植术中的应用[J]解剖与临床,2007,2(11):415,671.
[9]陆培红.负压封闭引流(VSD)治疗臁疮的临床观察及护理[J].中国社区医师,2010,12(25):203
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