肺癌早诊与微创治疗
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发布时间：2024-08-19 03:47
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时间：2024-08-22 13:40
卫生部肿瘤防治办公室在《国家癌症控制策略研究报告》中发布最新警示：肺癌是我国第一大癌症，肺癌发病率和死亡率在男性均占第一位。
我国有3.5 亿烟民，随着我国人口老龄化和城市化进程加快，空气和环境污染日趋严重，肺癌的发病率和死亡率将会持续增高，已经成为全社会关注的重大健康问题。肺癌预后与临床确诊时的分期密切相关。Ⅰ期肺癌患者手术后5 年生存率为60 ～ 70，Ⅱ～Ⅳ期肺癌手术后5 年生存率则从40降到5，因此，争取“早期发现，早期诊断，早期治疗”是降低肺癌死亡率的重要措施。
低剂量螺旋CT 筛查肺癌
国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)的研究结果显示，低剂量螺旋CT 在年度体检时发现的肺癌85 为临床Ⅰ期肺癌，筛查发现的早期肺癌手术治疗后5 年生存率可达90以上。近期公布的美国国家肺癌筛查实验(NLST)结果显示，相比X 射线胸片，应用低剂量螺旋CT 扫描筛查肺癌可使肺癌的死亡率降低20，这相当于所有因乳腺癌死亡的患者人数。NLST 数据资料显示，应用X 射线胸片和痰细胞学定期筛查未能降低肺癌死亡率。与普通X 线相比，CT 在发现外周肺部小结节病变方面更加有效，其检出肺内小结节的能力是普通X 胸片的10 倍。研究证实，同以往的应用胸部X 线加痰细胞学检查相比，低剂量螺旋CT能够发现更多的可以治愈的早期肺癌。
低剂量螺旋CT 筛查发现的肺癌多数为无临床症状的早期周围型肺癌，而早期中心型肺癌在疾病早期即可出现刺激性咳嗽或血丝痰，甚至咳血等呼吸道症状。对此类患者，利用痰液薄层液基细胞学技术和纤维支气管镜、尤其是荧光内镜技术进行早期诊断就显得尤为重要。
肺癌的发病与生活方式有密切关系。烟草已被证明为肺癌发病的主要致癌因素，大约90的肺癌被认为是由于吸烟而引起。重度吸烟者(每日吸烟25只以上)患肺癌的风险是不吸烟者的50 倍。欧美国家的经验表明，有效地控烟政策能使全社会的吸烟率降低，进而使肺癌的发病率和死亡率下降。
早期肺癌的微创外科治疗
肺癌外科治疗近年来取得了明显的进步，最具代表性的是微创伤胸外科技术的出现和普及。微创伤胸外科手术主要包括3 种手术方式，即胸腔镜手术(VATS)、胸腔镜辅助小切口Hybrid 手术和微创肌肉非损伤开胸术(MST)。在美国，胸腔镜肺叶切除术占到了全部肺叶切除手术的20 以上。
目前认为，临床Ⅰ期的周围型非小细胞肺癌(NSCLC)是VATS 最佳适应证，其手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫的数量与传统开胸手术相比均无明显差异。术后出现肺部和心血管系统并发症的几率明显低于传统开胸手术，术后胸腔闭式引流管保留天数及住院时间也较传统开胸手术明显缩短。
另一方面，患者咳嗽排痰无明显障碍，术后肺功能得以较快恢复。由首都医科大学肺癌诊疗中心牵头的中美肺癌术后辅助化疗多中心临床研究的结果显示：VATS 术后住院天数短于传统开胸手术，开始辅助化疗的时间明显早于开胸手术，且辅助化疗的完成率明显增高。
早期肺癌VATS 肺叶切除术在我国各大医学中心已经广泛开展，依据各中心胸腔镜器械配置情况，术者技术培训经历和掌握技术的熟练程度，以及地区患者不同的经济承受能力等因素开创性地发展出了各自独具特色的胸腔镜肺叶切除手术方式：如以华西医院刘伦旭为代表的“单向式”术式，解放军总医院初向阳为代表的“单操作孔”术式，北京大学人民医院王俊的“王氏手法”等等。
随着技术的不断熟练，经验丰富的胸外科医师已能应用胸腔镜微创技术完成更加复杂的胸外科手术如支气管袖式肺叶切除，肺动脉等大血管切除重建等。我国学者开始尝试将胸腔镜微创手术的适应证扩大到临床Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC，台湾和广州已经就硬膜外麻醉下完成胸腔镜肺叶切除手术进行了有益的尝试。
应该清醒地认识到，VATS肺叶切除手术只是改变了肺癌的手术方式(手术入路)，肺癌的外科治疗效果并未因此得以显著改善，目前的循证医学证据显示，VATS 肺叶切除术治疗临床Ⅰ期周围型NSCLC 的疗效等同于既往传统开放手术结果，因此将VATS 肺叶切除术应用于肺门淋巴结转移、特别是纵隔淋巴结转移的临床Ⅲ期NSCLC 应抱谨慎态度。
美国国家综合癌症网络(NCCN)的NSCLC 临床指南从2006 年起推荐VATS 肺叶切除术作为早期肺癌外科治疗方式的选择，同时明确指出，其前提是不能违背肿瘤外科和胸外科原则，更不能以牺牲手术质量作为妥协。
胸腔镜辅助小切口Hybrid手术需要额外做一个肋间小切口，术者通过撑开的肋间在镜下和直视下交替进行操作。Hybrid手术可充分结合传统开胸肺切除技术和腔镜技术，大大减少一次性器械的使用，有效降低医疗费用。目前，在国内开展胸腔镜辅助小切口Hybrid 肺切除手术较VATS 肺叶切除更为普遍。胸腔镜辅助小切口Hybrid 手术与VATS 的适应证、禁忌证和并发症基本相同, 在两者之间选择时，应强调个体化，注重患者的疗效和安全，不要一味追求纯胸腔镜肺切除。
不损伤肌肉开胸手术保留了背阔肌的完整性，将前锯肌沿纤维方向分开，不切断肌肉和神经，病人术后疼痛明显减轻，住院时间较传统开胸手术显著缩短。熟练掌握这种手术技巧的高年资医师可以完成支气管袖式成形、隆突切除重建和上腔静脉重建术。
亚肺叶切除治疗早Ⅰ期肺癌
随着肺癌筛查项目的开展和人们健康体检意识的增强，特别是螺旋CT 普及应用，临床上可以发现更多的早Ⅰ期肺癌，尤其是肺部毛玻璃样不透光结节(GGO)的确诊逐年增多。通过对GGO 影像和病理对比以及其临床生物学行为研究发现，这是一类特殊类型的肺癌，侵袭程度轻微，较少发生转移，预后极好。
来自日本的资料显示，对此类型的T1aN0M0 肺癌行局限性切除(肺楔形切除或肺段切除)，5 年生存率可达90 以上，极少发生局部复发和远处转移。其病理结果多为细支气管肺泡癌。2011 年初，国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)联合发表肺腺癌新分类建议，推荐不再沿用细支气管肺泡癌名称，而以腺癌原位癌(AIS)取而代之，与非典型腺瘤样增生(AAH)一同称为浸润前病变。
日本临床肿瘤协会(JCOG)正在进行两个关于亚肺叶切除(包括肺楔形切除或肺段切除)治疗直径2 cm的T1aN0M0 早期周围型肺癌尤其是影像学表现为毛玻璃样不透光病变的前瞻性临床研究。JCOG 0804 是一项Ⅱ期临床研究，观察肺楔形切除治疗纯磨玻璃样病变或实性部分小于25 的混合性磨玻璃样病变的治疗结果，计划入组300 例患者，观察终点为任意位置的复发或转移。
JCOG 0802 是一项Ⅲ期临床研究，入组标准为直径2 cm 的部分实性磨玻璃样病变或实性结节，按医学中心、性别、组织学类型以及病变形态(部分实性磨玻璃样病变或实性结节)分层，随机分为肺叶切除组和肺段切除组，计划入组1100 例患者，主要预后终点为总体生存率，次要终点为手术后肺功能。
无独有偶，受美国国立癌症研究所资助，美国外科学会肿瘤学组(ACOSOG)、西南肿瘤协会(SWOG) 和放射肿瘤协会(RTOG) 联合组织实施的CALGB 140503 研究正在进行，这同样是一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗直径2cm 的T1aN0M0 早期周围型肺癌的Ⅲ期前瞻性临床研究，并尽可能应用视频辅助胸腔镜进行手术。计划入组1300 例患者，主要和次要预后终点分别为总生存率和肺癌无进展生存率。预期以上三项临床研究将对T1aN0M0 早期周围型肺癌的外科治疗策略产生革命性的影响。
早期肺癌非手术治疗
虽然微创外科技术的进步使部分高龄和/ 或心肺功能不佳的患者有机会接受根治性外科手术治疗，但仍有一些超高龄和/ 或心肺功能差的患者无缘手术根治。近年来出现的微创物理靶向治疗技术给这些患者带来了长期生存的希望。
射频消融( RFA)
RFA 是应用消融电极，在CT 引导下经皮穿刺，或者在手术过程中、胸腔镜下，使射频电极进入实体肿瘤组织中心，通过射频输出，使病变区组织温度达90℃以上发生凝固性坏死，最终形成液化灶或纤维化组织，从而达到局部消除肿瘤组织的目的。首都医科大学宣武医院胸外科300 例CT引导下射频消融治疗肺癌安全性和有效性临床研究资料显示，99的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡发生。
有资料显示：NSCLC 射频消融后1年和2 年生存率分别为92 和73，其中Ⅰ期NSCLC 的2 年生存率高达92。另外，对于肺转移癌，CT 引导下射频消融也取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1 年和2 年生存率分别为91 和68;其他恶性肿瘤肺转移的1 年和2 年生存率分别为93 和67。
对于应用CT 引导下射频消融治疗早期NSCLC，必须要经过有胸外科医生参加的多学科联合病例讨论，CT 引导下射频消融仅适用于不能够接受胸外科手术的高龄或心肺功能不能耐受手术的老年肺癌患者，早期NSCLC 仍然是首选外科手术治疗。RFA 术前先行CT 引导下肺穿刺活检，明确病理类型并常规检测肺癌相关基因如ERCC1、RRM1和EGFR等，以便射频消融术后部分患者需要结合应用化疗或靶向药物实施个体化治疗，以期达到延长生存期目的。
体部立体定向放疗( SBRT)
SBRT技术运用多个射野的复杂成像技术使多个射野在肿瘤部位交叉集合从而在肿瘤局部形成较常规放疗更高的照射剂量。美国德州大学西南医学中心的一项研究显示，SBRT可以改善早期不能手术肺癌患者的局部控制率和总生存率，3 年原发肿瘤控制率为97.6。但远处复发率较高为22.1，非鳞癌且肿瘤体积较大者似乎远处复发的风险较大。该研究报道的3 年无进展生存率为48.3，总生存率为55.8。
SBRT同样适用于不能接受外科手术的T1aN0M0早期周围型肺癌。既往研究发现，即便是临床诊断的直径2 cm的T1aN0M0早期周围型肺癌，通过手术证实其淋巴结转移率高达20左右，而SBRT不能做到对区域淋巴结的治疗，导致这部分患者放疗后局部复发或远处转移。
结语
到目前为止，外科手术仍然是早期NSCLC最有效的治疗方法。早期诊断和早期治疗是目前降低肺癌死亡率的最有效途径。术后通过检测肺癌相关基因，有针对性地进行化疗或分子靶向治疗相结合的个体化综合治疗，可以有效延长患者的术后生存期，提高患者生活质量。
