如何诊断颈肩部疼痛常见病?
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发布时间：2024-08-18 18:37
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时间：2024-08-28 23:35
颈肩部肿瘤
1、良性骨肿瘤及肿瘤样
良性骨肿瘤如骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、成软骨细胞瘤等;肿瘤样疾病如孤立性骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿、骨纤维结构不良、骨嗜伊红肉芽肿，骨血管瘤等。
诊断要点
(1)疼痛特点：长期存在可无疼痛，有些因其他疾病或外伤后摄片偶然发现。增大的肿块刺激周围组织可引起局部疼痛不适。
(2)起病慢，局部可能触及肿块。
(3)颈椎良性肿瘤如压迫脊髓可引起相应的症状。
(4)骨结构破坏的良性肿瘤及肿瘤样病变易因外伤发生骨折。
(5)血检验正常。
(6)影像检查：X线、CT等为良性肿瘤或瘤样病变表现。
(7)必要时行组织活检确诊。
2、原发恶性骨肿瘤
骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、尤文氏肉瘤，软骨肉瘤、脊索瘤、骨髓瘤等均可发生于颈肩部骨骼。
诊断要点
(1)疼痛特点：随病情的发展，疼痛渐渐加重，从间歇性隐痛到持续性剧痛。
(2)颈肩部常可触及到肿物，发展快，压痛明显。
(3)早期可有全身症状，如低热、进行性消瘦等。
(4)多有贫血、白细胞增多、血沉快。骨肉瘤血碱性磷酸酶增高，尤文氏肉瘤尿邻苯二酚胺阳性率高达90，骨髓瘤患者尿本周氏蛋白增高。
(5)影像检查：X线、CT、MRI有相应的恶性骨肿瘤的骨破坏等特殊的表现。
(6)同位素扫描有特定的核素浓集改变。
(7)病理检查有确诊价值。
3、原发性有恶性倾向的骨肿瘤
骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤多为良性，但部分可转变为恶性。
(1)疼痛特点：疼痛一般较轻，多为局部隐痛，少数可有根性或干性神经痛。如转为恶性疼痛加剧。
(2)一般无全身症状，肿块生长较慢。如转变为恶性，肿块生长快，且可有全身症状。
(3)良性者血生化、血沉等正常，转变为恶性者血沉可加快、贫血。
(4)恶性变者X线、CT的改变快，且有恶性肿瘤的特征。
(5)病理检查有确诊价值
4、骨转移性肿瘤
诊断要点
(1)疼痛特点：早期为隐痛，逐渐加重且发展快，夜间尤甚，一般止痛药不能缓解。
(2)多有乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤史，也可无恶性肿瘤史。
(3)多有全身反应。
(4)血沉加快。
(5)X线片、CT片或MRI提示溶骨性骨破坏，骨膜反应多不明显。
(6)核素扫描有异常改变。
(7)必要时组织活检，有确诊价值。
5、颈椎椎管内肿瘤
根据肿瘤与脊椎及硬脊膜的位置关系，可分为髓外硬膜内、硬膜外、髓内肿瘤。常见为脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、胶质细胞瘤。
诊断要点
(1)疼痛特点：受累的神经根性痛，多为阵发性，咳嗽、大便时疼痛加剧。夜间及平卧位疼痛加重。
(2)颈部脊髓受压或侵犯的症状。如脊髓半切综合征或脊髓横贯性损害征。
(3)CSF蛋白含量增高，套根氏试验(Queckenstedt?ˉs test)阳性。
(4)MRI检查有特殊价值。
6、肺尖肿瘤引起上沟综合征
诊断要点
(1)疼痛特点：病变常侵犯C8和T1神经根，颈部及上肢尺侧呈持续性疼痛，进行性加重，多为剧痛，烧灼痛、撕裂痛。
(2)手部内在肌萎缩。尺侧感觉减退或消失。
(3)颈交感神经受累者可致霍纳氏症候群。
(4)肌电图有失神经电位。
(5)X线片、CT或M RI检查发现肺尖有肿瘤。
(6)肿瘤活检多为肺尖癌或转移癌。
7、颈肩部外周神经肿瘤
颈丛及臂丛原发性肿瘤有多发性神经纤维瘤、神经鞘瘤、孤立的神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤等。继发性肿瘤及受周围组织恶性肿瘤的侵犯亦多见。
诊断要点
(1)疼痛特点：常为持续性疼痛，进行性加重的创痛和烧灼痛。
(2)进行性感觉异常，严重者感觉及运动丧失。
(3)颈肩部可触及包块，触痛明显。
(4)X线及CT检查可见包块。
(5)病理有诊断价值。
全身性疾病引起的颈肩痛
1、风湿热 少数首发于颈椎及肩关节的患者常给早期诊断带来一定的困难。
诊断要点
(1)疼痛特点：急性起病者为多数，受累关节红肿热痛;少数起病隐匿，关节酸痛。
(2)初发病年龄多在5~15岁。
(3)多数起病时发热、多汗、全身不适、脉搏加快。体温正常后脉搏仍加快，呈体温脉搏分离现象。
(4)发病前多有上呼吸道感染史。
(5)急性关节炎症状多在3周内消退，功能可恢复正常，但可反复发作。
(6)常有心脏炎及皮肤损害，如环形红班或皮下结节。
(7)少数有中枢及外周神经系统损害的表现。
(8)急性期血沉加快，白细胞增多，ASO及C-反应蛋白(CRP)阳性。
(9)急性期咽拭子培养溶血性链球菌可阳性。
(10)心电图及心脏X线片可有改变。
2、类风湿性关节炎 少数起病于一侧颈、肩、肘关节的患者，早期诊断有一定困难。
诊断要点
(1)疼痛特点：肩及肘关节肿胀，颈肩部疼痛，活动后加重，少数有神经炎症状。
(2)多数起病隐匿，少数急性起病。常伴有疲劳、低热、手发麻，受累关节晨僵或僵硬。可留有关节畸形及功能障碍。
(3)心脏可受累但无临床症状。
(4)16岁以前发病，伴有高热、淋巴结肿大、肝脾肿大或并发心包炎者要考虑幼年型类风湿性关节炎。
(5)活动期血沉加快，C-反应蛋白增加，类风湿因子(RF)80以上为阳性。
(6)滑膜液浑浊或有不完全粘蛋白沉淀。
(7)后期有典型的X线片特征：骨质疏松、关节间隙变窄、关节面下有多个小囊样破坏。
3、强直性脊柱炎 少数患者早期从颈椎关节炎开始，出现颈肩背上肢疼痛。
诊断要点
(1)疼痛特点：起病隐匿，开始为间隙性隐痛，数月或数年后出现持续性疼痛，静息后特别是夜间加重，活动后缓解。
(2)起病多在20岁左右，男女发病率为6~7∶1。
(3)颈椎后突或侧突，头可呈固定性前屈位，脊柱进行性强直，多有不同程度的驼背。胸廓扩张进行性受限。
(4)活动期血沉加快，95HLA¨CB27阳性。
(5)X线表现：早期骨质疏松、随着病程发展可出现“方形椎”，椎体间骨桥形成，呈竹节状强直。
中枢性疼痛
1、丘脑痛和假性丘脑痛
丘脑腹后外侧核发生损害可出现丘脑痛;大脑脚、桥脑、延髓及丘脑附近的损害可出现假性丘脑痛。
诊断要点
(1)疼痛特点：常为身体一侧自发性灼痛、刺痛，亦有少数为头面及上肢痛，发作时难以忍受。脑干损害可出现同侧面颈部及对侧肢体疼痛。
(2)有的有脑部外伤或手术史。脑血管意外后几周至2年内发生者不少见。
(3)伴有痛觉异化，痛觉减退或过敏，触觉减退。出现受累区神经系统的阳性体征。
(4)MRI可能显示丘脑或脑干等部位的损害。
颈脊髓空洞综合征
诊断要点
(1)疼痛特点：常为单侧肩胛带及手呈现周期性弥漫性钝痛，有时剧烈灼痛。
(2)早期手内在肌无力萎缩，后向上发展。上肢腱反射消失。
(3)痛觉及温觉受损，其他感觉存在是本病特点。
(4)颈部MRI可提示脊髓存在空洞。
六、心胸脏器疾病引起的颈肩部牵涉痛
心绞痛或心肌梗塞的患者有时感到颈肩部疼痛，且向上肢或手放射，特别是左上肢内侧，临床应注意鉴别。
1、心绞痛多在应急情况下发作，心前区钝痛，且有压榨沉重紧缩感;呼吸急促、出汗、恶心呃逆;休息及硝酸甘油含服可缓解症状。心电图常提示ST段降低，必要时行冠状动脉造影有助诊断。
2、心机梗塞是常见的心源性死亡及致残的原因。其来势凶猛，按心绞痛的方法处理无效，常需用吗啡方能缓解疼痛;心电图有典型改变，如出现病理性Q波，ST¨CT动态改变等;心肌酶谱异常;放射性核素扫描有异常。
七、心理性疼痛
这是一个值得重视的问题，它可以单独发病，也可以同其他非心理性疼痛疾病并存。也称之为“没有特殊器质性病因的疼痛综合征”。美国精神病学会在DSM¨CⅢ¨CR中又改名为“特发性疼痛障碍”。其诊断标准如下：
A、主要障碍是专注于疼痛已至少6个月。
B、具备(1)或(2)：
(1)经过恰当的检查后，没有器质性病变或病理生理机制(如躯体疾病或受伤)可解释疼痛的原因。
(2)如存在有关的器质性疾病，疼痛主诉或引起的社交、职业功能损害的程度远远超过了器质性疾病所能引起的程度。
在疼痛患者的检诊中，对反复必要的检查找不出器质性病变、人格仍保持完整的、社会适应能力良好、对病有自知力的、主动求治的患者中，遇到下列情况应考虑到本病。
(1)疼痛模糊，部位不定且多变。多数主诉头面痛、头颈痛、躯干前部痛、胸及上肢痛，少数诉外生殖器痛。
(2)有的患者诉全身痛，一般疼痛部位超过两个，多为钝痛，常为非搏动性，加重时可呈搏动性。
(3)固定在某一部位持续性疼痛，有特殊的非常难受的紧缩感，患者有特殊的思维过程。
(4)疼痛难以入睡，但不会在睡梦中痛醒。
(5)有妄想痛或幻觉痛。
(6)有疑病痛，伴有焦虑、紧张、莫名恐惧，虽然经过多个医院反复全面检查，医务人员对其讲明无器质性疾病，但患者坚信自己有疑难病症未被查出。
(7)常因外部暗示或自我暗示发病，突然一侧肢体功能丧失(无器质性疾病)，另一部疼痛，多为左侧痛，用暗示方法可治愈，多为癔病。
(8)慢性疼痛常伴有沮丧、压抑等抑郁表现。
(9)儿童期就发病，青春期后加重。女性月经正常，排除更年期综合征者。
(10)有类似家族史者。
