踝关节不稳的诊疗
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发布时间：2024-09-07 10:13
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时间：2024-12-01 11:49
一、概述
踝关节扭伤很常见，但说起踝关节不稳就很陌生了，它多由踝扭伤引发。据报道踝关节扭伤后，不同人群再发扭伤不等，高达30~70。大多数急性扭伤经过非手术治疗后可以达到满意地恢复，但仍有20~40的急性扭伤逐渐变为进行性的踝关节慢性不稳。因此，踝关节扭伤患者有必要了解相关知识，积极配合治疗是成功的关键。
踝关节扭伤后不稳定分类：
1、急性踝关节不稳;
2、慢性踝关节不稳：包括
①功能性不稳和
②机械性不稳。严重的踝关节扭伤可表现为急性踝关节不稳，后期可表现为踝关节机械性不稳。轻的踝扭伤治疗不当，易导致反复扭伤，表现为踝关节功能性不稳。
踝关节扭伤主要对稳定踝关节外侧关键的距腓前韧带和跟腓韧带产生损伤，扭伤轻的使韧带拉长，重的使韧带撕裂。距腓前韧带松弛会造成距骨过度前移，跟腓韧带松弛会造成距骨倾斜角度增大，如果韧带愈合差，维护踝关节的稳定性就差。
踝关节扭伤后并发症的频发和踝关节不稳的长期症状多于下列有关：
①据估计约55踝扭伤病人没有寻求医生和专家的治疗;
②严重的踝扭伤常常被低估，目前踝关节扭伤的治疗策略对防止踝的再发扭伤和踝关节不稳长期症状可能无效;
③踝关节扭伤大多治疗不充分，常常导致踝关节扭伤再发和踝关节不稳;④简单的踝扭伤并不都是相同的，医生未能充分认识到踝关节扭伤的复杂性。目前对踝关节扭伤，再扭伤和踝关节不稳的干预，诊断和治疗仍具有挑战性
二、踝关节不稳的诊断
踝关节扭伤后的踝关节不稳临床表现：病史中有踝扭伤或反复扭伤史，行走踝关节外侧有疼痛、肿胀、关节错动不安的恐惧症状，习惯性的“打软腿”或直接再扭伤,在不平的地面行走有困难，关节功能障碍等。
踝关节扭伤可能发生各种病理情况，包括不稳、软组织撞击、创伤后骨关节炎、韧带联合损伤、跗骨窦综合症、距下关节不稳、腓骨肌腱损伤或距骨顶的骨软骨损伤等。这些病变的临床表现与踝关节不稳相似，都属于踝关节假性不稳范畴，需与上述的踝关节真性不稳相鉴别。
对踝关节急性扭伤和慢性不稳的整体评估对治疗很重要。临床体检包括对膝关节和整个足踝部的评价、下肢对线、足踝关节活动度、压痛定位、踝关节稳定性和本体感受试验等。
直接韧带稳定性试验包括：前抽屉试验、距骨倾斜试验、本体感觉试验。一般与对侧对比来决定是否松弛。
影像学检查：标准的负重踝关节X线片包括前后位、侧位，这种可以确保没有大的骨性结构异常以及排除相关的损伤。应力位X线片有争议，临床上并不靠应力位X线片来诊断。
常规核磁共振图像能显示出踝关节的韧带损伤、骨软骨损伤和肌腱撕裂等。对急性扭伤伴不稳、反复扭伤、慢性踝关节不稳的病人以及打官司的病例需行核磁共振检查。另外，踝扭伤常常伴有撞击综合症、跗骨窦综合症等、MR对于鉴别相关的病变和潜在的病变很有帮助。
三、踝关节不稳的治疗
顽固性踝关节不稳导致持久的治疗问题。 治疗包括非手术治疗和手术治疗
(一)非手术治疗：是所有踝关节不稳的初始治疗，如治疗中引起疼痛加重，对踝关节假性不稳的诊断很重要。机械支持和有计划的康复练习是主要的非手术治疗方法。非手术治疗时间比初次踝扭伤更长。
1、康复练习：主要强调本体感觉锻炼、腓骨肌反应训练和腓骨肌肌力训练
2、机械支持：增强本体感觉的方法。轻度后足对线不良可以用矫形鞋或矫形器来纠正。外侧楔形垫可用于很多外侧不稳的患者。卡镫型支具能够有效地抵抗内翻和外翻，最常用。
(二)手术治疗：
1、手术适应症
1)患者经过严格的康复练习和支具固定后症状仍存在。
2)之前接受过失败的手术治疗，很可能一些静态和动态稳定结构已切除。
2、手术方式：
(1)解剖修补以及加强术式;
(2)非解剖韧带重建;
(3)解剖韧带重建。手式大约有80多种。
(1)解剖修补以及加强术式：就是解剖修补损伤的距腓前韧带和跟腓韧带。
①解剖修补(图1):由Brostrom在1966年描述。手术包括找出拉长或损伤的距腓前韧带和跟腓韧带，在中部切断，紧缩，然后在中间直接缝合修复;
②解剖修补以及加强术式(图2)：1980年，Gould改良了Brostrom手术，加强了直接修复，主要是松解伸肌支持带外侧面的近端，将之固定在腓骨的前面，覆盖在Brostrom手术手术的上面;
③缝合铆钉直接缝合加强方式(图3)：
(2)韧带的非解剖重建：利用全部或部分腓骨短肌，以不同方式在踝关节外侧面创建一个“勒马缰绳”，来恢复踝关节的稳定性。三个最常用的手术式：Watson-Jones术式，Evans术式和Chrisman-Snook术式。这三种术式现在已被淘汰，不再介绍。
(3)韧带的解剖重建(图4)：将肌腱移植物通过远端腓骨隧道，进入距腓前韧带和跟腓韧带的解剖止点;用挤压螺钉将移植物固定在跟骨外侧和距骨颈外侧。
