肝门部胆管癌诊治目前存在的问题和争议

发布网友发布时间：2024-09-07 09:15

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热心网友时间：2024-09-30 03:56

一、术前胆道引流减黄

术前胆道引流（Preoperative Biliary Drainage， PBD）减黄，一直是HC诊治研究中的一个热点问题和争议问题。争议其一为该不该行PBD？支持者认为，由于大部分患者需要进行肝切除手术，降低术前胆红素改善肝脏耐受力，有利于降低术后的并发症；反对者认为PBD本身需要胆道置管，增加了术后感染性并发症的发生率。其二为PBD方式众多，包括鼻胆管引流、PTBD、ENBD内支架，该采用哪种方式减黄？其三为假如需要PBD，总胆红素（TB）的界限该限定为何值？

Nimura1、Kawasaki2、Seyama3提倡常规行PBD，PBD的方式为PTBD，经过至少4周的的时间使TB下降至2mg/dL以下时进行手术；为最大程度降低术后并发症，尚提倡对预计肝切除量60％患者进行术前门静脉栓塞（Portal Vein Thrombosus，PVE），结果术后并发症43－48％，甚至达到零死亡率的绝佳效果。Neuhaus4、Gerherds5提倡PBD，采用ENBD内支架方式，认为TB应降至5mg/dL以下，两者术后并发症发生率分别为56％、65％，Gerherds尚且认为腹腔脓肿并发症可能和内支架的放置有关；美国Sloan－Kettering纪念肿瘤中心（MSKCC）的Blumgart6不提倡PBD，提倡患者应入院后一周内手术治疗，术后并发症的发生率为65％。黄志强7院士的观点较为折中，其不支持常规减黄，但某些患者，如胆管炎发作，或一般情况较差等情况下应行PBD。

由于术后并发症的标准各异，并不能就上述研究比较PBD与否的效果。本中心一组58例HC切除患者，31例行PBD，结果PBD组并发症发生率为58.1％，未行PBD组为51.9％，两组无显着差异，在单个并发症（如腹腔感染、败血症、伤口感染等）、感染性并发症的发生率上两组比较无显着差异，多因素分析显示是否PBD以及TB的水平（10mg/dL，20mg/dL）不影响术后并发症的发生8。由此，PBD的作用需进一步研究，我们正在开展相关的多中心RCT研究，以求获得一个较为明确的结论。

Povoski9证实PBD和术中胆汁培养细菌阳性率呈正相关，减黄组术后并发症发生率、感染性并发症、手术死亡率、伤口感染率上升，他们认为PBD是胆汁细菌增殖的重要因素，影响了术后的预后。Jarnagin10的225例肝门部胆管癌中属于Ro切除者的8例（10）因手术后并发症死亡，其中6例死于感染性并发症，而5例在手术前放了胆道支架。Hochwald11等检查34例胆道引流后再行手术治疗患者的感染情况，发现PTBD组胆汁细菌阳性率明显较ERBD组低（65vs100,P=0.035）。此外，Hemming12等指出ERBD可致严重的肝门炎症，使手术操作困难。我们在临床中亦有这样的体会：胆管癌置内支架引流后手术时肝门部组织炎症、水肿明显，增加了手术的困难；一些晚期胆管癌置胆管内支架引流患者术后胆管炎较高。

由此可见，肝门部胆管癌术前内引流减黄的作用和效果似乎比外引流差。然而目前为止，各单位和机构采取何种方式进行PBD，多由所在单位的习惯和经验所决定；另外，某些单位肝门部胆管癌术前常收入内镜科或消化内科，出于诊断的考虑常常行ERCP造影以及留置支架管引流减黄，这个处理通常没有外科医生参与。综合目前的资料，可以认为PBD的方式以PTBD外引流为佳，事实上在本中心PTBD置管的成功率接近100％，PBD相关胆管炎、腹腔种植等并发症发生率低，提示这是一个较为安全的技术。

二、影像学诊断和评估

确诊为HC后，影像学检查应着重了解以下问题：肿瘤侵犯胆管的范围；门静脉有无侵犯；有无肝叶侵犯和（或）肝叶萎缩的证据；有无淋巴结侵犯及远处转移。基于上述问题的了解可以决定患者能否手术以及确定初步的手术方案。目前临床常用的手段包括超声（US）、CT、磁共振（MRI）和磁共振胰胆管成像（MRCP）、胆道造影，某些患者或者尚需腹主动脉或肠系膜上动脉造影延迟显像。

肝门部胆管癌的肿瘤通常较小，或者肿瘤沿胆管壁生长，有经验的B超医师可以明确诊断并对是否存在门静脉侵犯作出判断，有报道B超诊断的特异性和灵敏性可以达到99％、93％6。MRCP被认为是一项最有前途的无创性影像学检查，其可以清晰显示肝内肝外胆道树，明确胆道梗阻水平及了解有无淋巴结侵犯、远处转移。Blumgart6认为结合B超与MRCP结果即可决定肝门部胆管癌手术方案，而不需要有创性的PTC或ERCP胆道造影。但B超与MRCP的判断均需要有一定经验的影像学医生参与，在我国国情条件下，各学科较为分散，这降低了肝门部胆管癌的术前诊断准确性。本中心提出PTC－CT的检查方法，利用64排CT行PTC-CT，通过PTCD胆道置管注入造影剂，结合CT血管成像，对胆道系统显影佳，可以显示1－4级胆管，三维图像可以协助判断胆管侵犯范围，可以判断大部分肝动脉、门静脉侵犯病例，此方法对协助临床医师选择手术和决定手术方法有一定的帮助13。

虽然目前有众多的检查手段，但HC的术前影像学诊断仍然不能令人满意，我们并不能在术前随时准确的判断某一特定HC患者是否适合手术以及进行何种手术。本中心的经验是：重视B超检查（有经验的B超医师进行检查）的结果，结合PTC－CT、PTC或MRCP任一获得胆道树图像的检查进行判断；提倡影像学专科医生参与术前影像结果分析，协助制定手术方案。

三、分期问题

Bismuth和corlette于1975年提出并于1988年作出修改的Bismuth分型，是临床常用的HC分型方法，这个分型对选择术式有一定帮助，但此分型只对肿瘤侵犯胆管的定位有价值，不能反映肿瘤与周围其他结构的关系，更不能作为病程分期标准。1998年MSKCC的Burke提出建议性T分期系统（Proposed T-staging system）并于2001年作出修订10。此分期系统考虑了门静脉侵犯及肝萎缩这两个与手术切除有关的因素，文献报道与HC的根治性切除率、切缘阴性率、预后密切相关10, 14。本中心运用改良建议性T分期标准分析127例HC患者，发现T分期与根治性切除率、切缘性密切相关，但由于随访率较低，未能观察到其与预后的关系15。此分期对HC的诊断和治疗有一定有帮助，但由于其没有包括淋巴结侵犯、肝动脉侵犯、远处转移等因素，尚需要进一步完善。

2002年，UICC/AJCC提出HC的第六版TNM分期。与第五版TNM分期相比，第六版的改进在于以下几点：T因素中的T3细分为T3、T4，将肿瘤侵犯周围脏器区分为远、近以及加入了血管侵犯因素；N因素N1、N2合并成为N1，即只要有局部淋巴结转移即为N1而不再分站16。一个对比第五版、第六版的106例HC分析研究16提出不应该过分强调门静脉侵犯因素，应把淋巴结侵犯因素提到相等重要的地步仍然不够完善。尽管如此，由于加入了血管侵犯的因素，UICC/AJCC的第六版TNM分期更加合理以及符合临床需要。

四、扩大性根治术

目前，已经较为明确的观点认为，手术切除是使HC唯一的可能获得治愈的希望，因而应抱积极的态度，以争取最好的结果。Seyama3对58例HC患者实施扩大性根治性切除术，其扩大性右半肝切除指“右半肝＋S4段近下腔静脉部分＋全尾状叶”，扩大性左半肝切除指“左半肝＋右前叶近肝门部分＋大部分尾状叶”，结果达到零死亡率，5年生存率为40％的较佳效果，他们的组织学切缘阴性率为63.8％（37/59）。而霍普金斯大学医学院的Lillemoe17109例HC行切除，36例（37％）有肿瘤的肉眼残留，组织学切缘阴性率为26％，其5年生存率为11％。Kawasaki2的研究亦显示，切缘组织学阴性的1、3、5年生存率分别为90.4％、52％、39.9％，而阳性则为87.1％、24.2％、6％，说明切缘阴性明显影响预后。因此，就手术而言，扩大性根治性切除的目的应该为提高组织学阴性切缘率，从而提高术后生存率，否则是盲目的“扩大性”切除。

对Bismuth Ⅲ或Ⅳ型病例，首先宜选择附加肝切除的HC切除，而拟行根治性手术时不宜选择局部切除。一般认为尾叶（S1）切除可提高根治切除率，日本不少作者推荐胆管癌切除常规切除S1；但也有报告指出，仅对涉及左肝管或尾叶胆管的*型HC附加尾叶切除，而对于主要累及右肝管而无肝门侵犯者，不行尾叶切除18。HC主要侵犯淋巴管及神经鞘，两者受侵犯分别占74％及69％，35.5淋巴转移出现在局部（肝十二指肠韧带）淋巴结19, 20，大部分报道认为淋巴结转移影响5年生存率2, 21。因此，在行根治性切除同时必须强调肝十二指肠韧带“脉络化”，以清除所有淋巴和神经组织。如果胰腺周围的淋巴结受累，难以清除时，应考虑行包括HPD的扩大性根治手术。但是，术中判断不能达到根治目的的手术，任何扩大手术是不适宜的。

为防止扩大手术后、尤其是扩大右肝切除后的肝功能衰竭，一般认为手术前需要减黄治疗并行拟切除侧肝脏的门静脉栓塞（PVE）治疗是必要的。已经有不少报告提出，PVE应在减黄治疗至TB5mg/dl后施行，如肝切除量超过60％，则应作PVE，待2周后TB再降至2mg/dl始行手术1-3。

五、肝移植

西班牙的一组研究22显示36例肝门部胆管癌行肝移植术后1，3，5年生存率分别为82％、53％、32％。36例中有22例为手术不能切除者，作者认为与5年生存率为0的姑息性治疗相比，肝移植是有效的。美国Mayo Clinic23的资料表明，对Ⅰ、Ⅱ期或手术不能切除的肝门部胆管癌术前做新辅助放疗/化疗后再做肝移植，38例患者行肝移植，其1、3、5年生存率分别为92％、82％和82％，而同期手术切除的26例，其1、3、5年生存率分别为82％、48％和21％，而且肝移植术后肿瘤复发率比肿瘤切除者低（13％ vs 27, P=0.022）。研究结果表明对部分选择的病例，肝移植治疗肝门部胆管癌是可行的。

德国的一组研究24显示32例HC患者行肝移植，4例患者存活超过5年（12.5％），而同期151例根治性切除的HC患者，28例存活超过5年（18.5％），作者认为与肝移植术相比，手术切除有助于提高患者的生存期与生存质量。综合目前的资料可见，肝移植治疗肝门部胆管癌可行，但尚且不能作为一项标准的治疗措施，其在HC治疗中的地位和作用需要进一步研究。

六、血管侵犯的处理

门静脉是否被侵犯和被侵犯的门静脉是否被切除是影响预后的重要因素之一。Ebabta报道了连续的52例肝切除加门静脉切除治疗中晚期肝门部胆管癌（22），结果显示门静脉切除组手术死亡率与非门静脉切除组（108例）相似（9.6 vs. 9.3）；门静脉侵犯组的预后明显低于门静脉未侵犯组（5年生存率9.9 vs. 36.8，p0.0001）；门静脉大体转移是独立的预后因素。此外发现， span=肿瘤细胞距离门静脉外膜非常近，常1mm，其间为纤维化结组织，这提示如果不合并门静脉切除，有很大的切缘阳性的可能 span=。Ebabta研究表明，肝切除合并门静脉切除对于某些中晚期的肝门部胆管癌可以获得长期生存的机会，如果肿瘤可以切除，应力争作门静脉切除以获得治愈性切除，作者认为他们的结果为UICC/AJCC第六版TNM分期提供了良好的依据。Neuhaus4的另一组研究中23例患者行门静脉重建，多因素分析表明是否合并门静脉重建成为影响术后预后的唯一独立预测因素。

Ebata的研究中门静脉镜下侵犯与否并不影响生存（镜下侵犯组中位生存期为16.6月，镜下无侵犯组中位生存期为19.4月，p=0.1506），因此有可能门静脉侵犯大体侵犯或是镜下侵犯对HC预后的影响可能不同，需要进一步研究两者的区别。门静脉的切除重建可以应用修补、补片、断端重吻合、髂外静脉移植等方法1，手术时应注意：阻断门静脉的时间不宜过长，应力争15min左右完成；吻合口不应有张力，如不能直接吻合应在切断门静脉前切取大隐静脉或髂外静脉留用，一般而言，切除门静脉长度超过75px则可能需要行血管移植。

肝动脉的切除重建较少报告，国内已有报告切除肝动脉并无严重的后果25，故认为切除肝动脉是可行的。但国外有报告切除肝固有动脉和右肝动脉后均进行重建12。如果黄疸病人行半肝切除并切除对侧肝动脉、余肝只有门静脉供血，无疑是危险的，并无研究证明有肝脏功能损害且肝动脉解剖正常的黄疸病人只要有门静脉供血就能避免肝功能衰竭。因此，我们认为HC半肝切除时应保证余肝一侧的肝动脉通畅，如切断则应予重建，以有效防止术后肝脏缺血导致的肝功能衰竭或胆肠吻合口缺血，任何随意切除对侧肝动脉是不应提倡的。