红斑狼疮患者怎样合理应用糖皮质激素?
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发布时间：2024-09-27 14:53
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时间：2024-10-04 09:35
糖皮质激素（以下简称激素）在我国应用广泛，但存在临床使用不合理现象。使用不当，既包括使用过度，即在不应该使用激素时使用；也包括使用不足，即在应该使用激素时未用，或者在应该使用大剂量激素时使用小剂量。无论是使用过度，还是使用不足，均会给患者的健康造成损害。
我国系统性红斑狼疮（SLE）的患病率较高，大样本的一次性调查（超过3万人）显示，我国SLE患病率为70/10万人，妇女中则高达113/10万人。
不同医生使用激素治疗SLE存在差异，因此亟需规范激素在SLE中的应用，根据不同病情，尽量制定简单、规范、合理的激素应用原则，使更多患者获益。
1、激素治疗SLE的基本原则
激素治疗SLE的基本原则包括：
对诱导缓解和长期维持治疗，起始剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持；
评估SLE的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案；
评估是否存在激素使用的相对禁忌证，对存在相对禁忌证的患者，根据病情需要严格评估使用激素的必要性；
对有肝功能损害的患者建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙；
治疗期间观察疗效，评估脏器功能；
监测激素使用期间可能出现的并发症，及时调整治疗方案。
2、激素的用法与剂量
激素的用法包括全身应用（静脉注射和口服）和局部应用（局部皮肤外敷、关节腔注射、眼内注射等）。根据病情需要，激素可选择晨起顿服、隔日给药或每日分次给药。激素可分为4个剂量范围：
小剂量：泼尼松≤7.5mg/d（甲泼尼龙≤6mg/d）；
中剂量：泼尼松7.5-30mg/d（甲泼尼龙6-24mg/d）；
大剂量：泼尼松30-100mg/d（甲泼尼龙24-80mg/d）；
冲击疗法：甲泼尼龙500-1000mg/d，静脉滴注，连用3 d。激素剂量越大，疗效越显著，同时副作用也越大。激素犹如一柄双刃剑，如何在追求疗效的同时，最大限度减少激素的副作用是临床医生最关注的问题之一。
3、激素在SLE治疗中的应用
3.1 SLE病情严重程度及狼疮危象的定义
轻型SLE：指SLE诊断明确，重要靶器官（包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统）未受累。
中、重型SLE：指有重要脏器受累并影响其功能。
肾脏受累：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征；
血液系统受累：溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜；
神经系统受累：抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征；
消化系统受累：肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎；
呼吸系统受累：肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等；
心血管系统受累：心包填塞、心肌炎等；
其他：皮肤血管炎、严重皮肤损害、肌炎等。
狼疮危象的定义：危及生命的急重症SLE称为狼疮危象，主要临床表现包括：
急进性肾小球肾炎；
严重中枢神经系统损害；
严重溶血性贫血；
严重血小板减少性紫癜；
严重粒细胞缺乏症；
严重心脏损害；
严重狼疮性肺炎或肺泡出血；
严重狼疮性肝炎；
严重血管炎等。
3.2 轻型SLE的治疗
轻型SLE的治疗，激素并非首选治疗药物。
首先应用非甾体消炎药、抗疟药等，治疗无效后可考虑使用激素。
治疗皮肤黏膜病变可短期局部应用激素，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，即使使用也不应超过1周。
激素（泼尼松≤10mg/d，或甲泼尼龙≤8mg/d）有助于控制病情，通常副作用较小。
3.3 中度活动型SLE的治疗
中度活动型SLE的治疗一般分为2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。建议激素联合免疫抑制剂治疗。
诱导缓解治疗：激素用量通常为泼尼松0.5-1 mg?kg-1?d-1（甲泼尼龙0.4-0.8 mg?kg-1?d-1），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。
维持治疗：诱导缓解治疗4-8周后，激素以每1-2周减原剂量的10的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg?kg-1?d-1（甲泼尼龙0.4mg?kg-1?d-1）后，减药速度依病情适当减慢。
如病情允许，维持治疗剂量：泼尼松10mg/d（甲泼尼龙8mg/d）。
在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。
3.4重型SLE的治疗
重型SLE治疗尤其强调个体化方案，并需要联用其他免疫抑制剂。
重型SLE治疗也分2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。
诱导缓解：激素用量通常为泼尼松1 mg?kg-1?d-1的标准剂量（甲泼尼龙0.8mg?kg-1?d-1），晨起顿服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼疮性肾炎可考虑静脉滴注甲泼尼龙500-1000mg，连续3d冲击治疗。
维持治疗：病情稳定后2周或疗程8周内，激素以每1-2周减原剂量的10的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg?kg-1?d-1后（甲泼尼龙0.4mg?kg-1?d-1），减药速度依病情适当减慢。
在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。
可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。环磷酰胺是治疗重症SLE的一线药物之一，尤其是重症狼疮性肾炎和血管炎患者。
在狼疮性肾炎的诱导缓解治疗巾最为经典的方案为美国风湿病学会（ACR）方案和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）方案。
ACR方案：静脉滴注环磷酰胺（500-1000mg/m2，每月1次，共6次，随后每3个月重复1次，共2年）联合甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，连续3d），之后序贯泼尼松治疗（0.5-1.0mg?kg-1?d-1，逐渐减量）。这一方案由美国国立卫生研究院（NIH）的方案演变而来。
EULAR方案：静脉滴注环磷酰胺（500mg，每2周1次，共6次）联合甲泼尼龙冲击治疗（0.5-0.75mg/d，连续3d），继之泼尼松0.5mg?kg-1?d-1，4周后逐渐减量，4-6个月内减至泼尼松≤10mg/d维持。
3.5狼疮危象的治疗
对狼疮危象，通常需大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以帮助患者度过危象。
大剂量甲泼尼龙冲击治疗是指甲泼尼龙500-1000mg，加入5葡萄糖100-250ml，缓慢静脉滴注1-2h，每天1次，连续应用3d为1个疗程。如狼疮危象仍未得到控制，可根据病情在冲击治疗5-30d后再次冲击治疗。
冲击治疗后需口服泼尼松0.5-1mg?kg-1?d-1（甲泼尼龙0.4-0.8mg?kg-1?d-1），疗程约4-8周。
病情控制后激素应逐渐减量，直至达到控制病情的最小剂量，以避免长期大量使用激素所产生的严重不良反应。
对重症神经精神狼疮，包括横贯性脊髓炎在内，在排除中枢感染的情况下，可鞘内注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3-5次。
甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，后续治疗必须继续应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用。在大剂量激素冲击治疗前、治疗期间、治疗后应密切观察激素的副作用，包括有无感染、消化道出血、糖尿病、股骨头坏死等并发症的发生。
3.6妊娠及哺乳期患者的治疗
SLE患者妊娠的禁忌证：
过去6个月内严重的SLE复发，如活动性狼疮性肾炎等；
虽接受治疗但有严重先兆子痫或HELLP综合征；
严重肺动脉高压（预计肺动脉收缩压50mmHg或出现症状）；
严重限制性肺疾病（用力肺活量1l）； p=
慢性肾衰竭（血肌酐247.8umol/L）。
妊娠前及妊娠期患者激素的应用；
妊娠前无重要脏器损害，病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用泼尼松≤10mg/d维持时不影响妊娠。
妊娠期间应慎用激素，应用最低有效剂量，最好泼尼松20mg/d。
如出现病情活动时，重度危及生命则需立即终止妊娠。
如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松≤30mg/d），建议使用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐使用地塞米松和倍他米松。
妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素。
长期使用激素进行治疗的患者在分娩时应使用应激剂量。
疾病复发时可考虑静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗。
妊娠后期，为促进胎肺成熟，可选用地塞米松。
哺乳期，泼尼松20-30 mg/d时相对安全，建议服用激素后4h以上再哺乳。补充钙和维生素D至哺乳期结束。
胎儿狼疮综合征中先天性心脏传导阻滞的处理：胎儿狼疮综合征最常见的心脏表现为先天性心脏传导阻滞，其发病率和病死率较高。氟化激素（地塞米松和倍他米松）经胎盘给药能改善先天性心脏传导阻滞胎儿的生存率，但这些药物也带来更高的宫内生长迟缓和早产风险。
预防抗磷脂抗体引发的病态妊娠：约1/4-1/2的SLE患者体内存在抗磷脂抗体，暴露于抗磷脂抗体的SLE患者妊娠面临的主要问题是病态妊娠的风险增加。抗凝治疗是最主要的预防手段，激素与阿司匹林联用可降低病态妊娠风险，但要考虑母体并发症的发生。
3.7激素的不良反应
激素治疗SLE疗程长，应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，建议避免使用对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。
长期或大剂量或不规范使用激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死，消化道溃疡，神经精神失常，高血压，糖尿病，高脂血症，水钠潴留，低血钾，青光眼，库欣综合征等一系列不良反应，严重时甚至导致患者死亡。
激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关，需要定期观察评估，保证疗效与安全性，提高SLE治疗存活率及预后。
