上尿路结石的微创治疗有哪些进展
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发布时间：2024-09-27 18:15
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时间：2024-12-02 14:46
近20年来，上尿路结石的微创治疗有了很大进展，甚至发生了*性变化，约90％的结石病例可以采用微创治疗，且并发症少。目前已有多种可选择的治疗方法。包括体外冲击波碎石术（ESWL），经皮肾镜取石、碎石术（PCNL）、输尿管肾镜(URS)下气压弹道碎石（PL）及激光碎石术（LL），软性输尿管肾镜下碎石术、后腹腔镜手术、联合微创、开放联合微创治疗等等。由于肾脏及输尿管解剖因素等原因，结石的大小，存在部位，合并息肉、炎症、梗阻等，使得有选择性利用这些治疗方法。我们从2002年开始对一些微创方法进行临床应用。本文结合文献资料，分析近年来上尿路结石结石的微创治疗方法并做一综述。
1、发病情况及治疗的必要性
尿路结石是患病范围广，复发率高、发病原因复杂的流行病症，在我国南方诸省和港澳地区发病率极高，至今尚无对尿石进行根本性治疗和预防的方法。一些研究表明，无症状的肾脏结石患者中，每年将有10％出现症状或者需要治疗；随访五年，约有一半患者病情进展，而对于直径1cm以上的结石，这种进展的概率将更大，二年内可达到47％。结石的增长、变化，临床上可引起感染、梗阻、肾功能减退等危害，积极治疗尤为重要。
2、常用的微创治疗方法
对于输尿管结石，微创治疗逐渐替代传统的开放手术，肾结石也逐渐取得微创治疗的进展。常用方法包括：ESWL、PCNL、输尿管硬镜下气压弹道碎石、激光碎石、软性输尿管镜下碎石、后腹腔镜下手术以及腔内镜的联合应用等。
2.1、ESWL
体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）具有操作简便、痛苦小、费用低等优点。已成为治疗沁尿系结石的一线方法，治疗效果受结石大小、部位、结石成分以及是否合并感染、息肉等因素的影响。文献报道ESWL治疗输尿管结合的结合排净率为57％-90％，约5％-60％的患者需要重复治疗或辅助性治疗措施，输尿管结石大小与ESWL效果成正比，结合部位同样影响治疗效果，输尿管中段排净率为60-80％，复打率为30％，而下段结合排净率为84-96％，复发率为8％-51％，且复打后的排出率明显抵于初治排净率，ESWL治疗≥1cm结合效果较差，结合负荷是影响重要因素之一，结石较大而冲击波能量指数不足以达到粉碎结石。另外，较大的结石冲击波碎石后没有充分的扩散空间，不利于结石进一步粉碎，结石排出受阻甚至形成“石街”也是ESWL失败的常见原因。丁崇标等报道5140例接受ESWL治疗的尿石症患者，大部分结石直径＜2.0cm，认为治疗前常规检查不可忽视，作低能及急诊ESWL疗效满意，肾脏解剖、类型及病人身体情况影响结石排净率，肾下盏结石即使完全粉碎，亦不易排净。
这些年我国在ESWL治疗泌尿系结石方面积累了丰富经验，并发症低、肾绞痛发生率为3.4％。但体外冲击波碎石的指征仍有限，远期对肾实质可能造成不同程度的损害。
对于复杂性结石ESWL前放置双J管，防止“石街”形成，鹿角型结石不宜ESWL治疗，仅作为辅助治疗。一水草酸钙和胱氨酸结石较难击碎。治疗次数不超过3~5次，间隔时间以10-14天为宜。禁忌证为全身出血性疾患、带有心脏起搏器者、病理性肥胖、妊娠妇女、全身性疾病不能耐受治疗等。
2.2、输尿管镜下气压弹道碎石术和激光碎石术
1977 年GOODMAN 报道应用小儿膀胱镜作为输尿管镜观察*的输尿管。1980 年PEREZ-GAS-TRO 成功制造了第一条直径为F11 的输尿管硬镜,并用此镜进行了输尿管检查和取石。这一技术很快在欧美应用,并受到泌尿外科医生的广泛认可,输尿管镜技术大大地改变了治疗尿路结石的局面,并确立了其在腔内泌尿外科的地位。1983～1985 年间,北京、广州最早将输尿管镜引进中国,当时的输尿管镜镜体较粗( F13～F16) ,腔内碎石设备的效能较低,并发症较高,*了URL 的推广与应用。20 世纪90 年代以后,由于医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展,输尿管镜得到不断的完善。无论是硬镜还是软镜,纤维导光束的引入大大缩小了输尿管镜的口径。越来越精巧的操作器械同样减少了工作通道的管径。同时,输尿管扩张技术从扩张管盲目扩张到导丝引导的扩张器和气囊扩张,发展到如今的单纯液压扩张。输尿管镜下直视碎石工具也越来越精良,从超声波、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器。把输尿管镜进入到易扭曲的管腔,其中许多技巧借鉴了血管介入技术。上述设备和技术的不断改进,大大促进了输尿管镜碎石术的临床应用,输尿管损伤等并发症的发生率也大为下降。目前,URL处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性,如结石取净率高,症状持续时间较短,可同时清除结石区息肉等。高效的腔内碎石器的发展,特别是钬激光的出现,更使输尿管镜处理扭曲输尿管内的嵌顿性结石、肾下盏结石有了更大的用武之地,治疗成功率及结石清除率已达90 ％以上,输尿管黏膜剥脱、输尿管穿孔、断裂等严重并发症的发生率 3 ％[10211 ] 。如今,输尿管镜在处理输尿管结石中已确立了不可取代的地位,尤其对于远端输尿管结石的治疗。在ESWL 和URL 作为一线治疗方法时,可根据所在医院设备和医师技术、经验进行选择。对于输尿管上段结石,如病史短于1 个月,一般首选ESWL ;如果病史较长、结石较大且并发同侧肾中重度积水,此时结石周围常有息肉形成,最好采用URL 或MPCNL。随着ESWL 和内镜技术的发展,目前95 ％输尿管镜（硬镜）熟练操作和掌握是腔内碎石成功的关键。目前主要采取直接进境法和导丝引导下进境法+1这两种方法通过操作者熟练掌握合理应用，在直视下液压泵灌注下沿导管进入输尿管开口，反复调整镜体及冲洗液速度，使直视下窥见结石。再行输尿管镜下气压弹道碎石术和激光碎石术。我们自2002年开始将输尿管镜应用于临床，取得了丰富经验。
气压弹道碎石机是90年代发明的一种新型碎石系统，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。具有碎石效果可靠，安全高效，损伤轻微及治疗费用低等优点。目前广泛用于输尿管结石的治疗，但防止结石上移是碎石成功关键。气压弹道联合超声碎石清石系统的应用，提高了一期结石取净率，更有效地降低了结石残留率。
激光碎石常见有钬激光碎石，现在不断出现新的激光法，如：双频双脉冲激光碎石术等。钬激光性能特点：①钬激光为高能脉冲式固体激光、碎石效率高。②钬激光可同时对息肉及输尿管狭窄进行处理，消除不利于结合排出因素，提高结石排净率。
两者比较：激光碎石费用较气压弹道碎石高。对合并息肉及狭窄的输尿管结石明显优于前者。
由于输尿管镜的不断更新，口径不断缩小，使其进入输尿管更为方便，直视下进镜，高质量镜像，操作方便。随着输尿管镜（URL）技术应用，使气压弹道和钬激光技术不断推广。对于2cm，PCNL为最佳治疗方法。对于MPCNL治疗后残余结石或梗阻结石，ESWL是一种有效的治疗手段。对于各种原因无法行ESWL、URL 及MPCNL或经治疗失败者，是后腹腔镜肾盂或输尿管取石术的绝对指征；同时输尿管结石较大或硬、嵌顿时间长或周围纤维或肉芽增生明显、完全性梗阻的孤肾
结石也是其手术适应证。综合治疗可行Ⅰ或Ⅱ期治疗。对于复杂型、多发型、复发型结石要根据条件，可选择后腹腔镜及联合取石，选择时要考虑结石的脆性成份，是否合并发症及肾输尿管解剖特点等多种因素。
ESWL、URL目前广泛应用，技术不断完善。输尿管结石微创治疗后残存率很低。而对于复杂性肾结石，采用现代泌尿外科技术治疗，肾脏残留有少量的结石碎片是难以避免的，残留结石碎片与残留结石之间有根本不同，在治疗方式选择及术中要根据不同病例仔细选择应用，以减少残留结石及碎片存在。大约75％残留结石碎片属于临床无症状性，术后密切随访、复查，预防复发及尿路感染。
对于马蹄肾、移植肾并发结石，可以采用ESWL或PCNL等治疗，李逊等采用腔内技治疗13例移植肾结石，认为经皮肾穿刺取石和顺行治疗是成功治疗的关键。
