女性生殖器结核的诊治进展
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发布时间：2024-09-28 02:24
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时间：2024-10-01 01:14
由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，是全身结核的一种表现，常继发于其他部位的结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜结核等，约10％肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核潜伏期很长，可达1-10 a，多数患者在发生生殖器结核时，其原发病灶已愈。常见的传播途径是血行传播，其次是直接传播，淋巴传播较少见。结核菌感染肺部后，大约1年内可感染内生殖器，由于输卵管黏膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢。侵犯宫颈、*、外阴者较少。腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。
1、诊断
1.1 发病年龄和病史本病
多发生于20-40岁的性成熟期妇女，但近年来结核发病年龄有推迟的趋势，即使绝经后的妇女亦有患结核可能。结核病史对本病的诊断十分重要。生殖器结核。常继发于全身其他部位的结核，如肺结核、肠结核等。此外，约20％的生殖器结核患者有结核病家族史。因此，应详细询问患者有无结核接触史和自身其他器官结核史，特别是对亲属中有结核病史者更应警惕旧。
1.2 输卵管
卵巢结核80％-90％的患者初诊年龄在20-40岁，多为双侧输卵管受累。输卵管完全梗阻占81.2％、不全梗阻占9.3％、通畅占9.5％，梗阻部位依次为子宫角部80.O％、输卵管伞部13.0％、输卵管峡部7.O％。主要临床表现为不孕（45％-50％）、盆腔痛（50％）、全身消耗症状（25％），在未侵及子宫内膜时较少出现月经异常。输卵管卵巢结核多无明显症状，常因不孕就诊时发现。40％-50％的患者出现下腹坠痛，为病变引起广泛粘连或形成结合性输卵管卵巢脓肿所致。结核活动期，部分患者可有午后低热、消瘦等全身症状。月经失调在输卵管卵巢结核中少见。辅助检查包括胸片（8％-15％的肺结核患者合并有生殖器结核）、结核菌素试验（PPD）、血沉等。PPD特异性为85％，敏感性仅为55％。输卵管卵巢结核的定位诊断方法主要依靠B超、子宫输卵管造影（HSG）、腹腔镜及腹腔镜下活体组织病理检查。盆腔B超检查是输卵管卵巢结核的初筛检查，通常表现为盆腔包块，有时合并腹水，与卵巢癌十分类似，难以鉴别。HSG是常用的诊断方法，可发现45％-94％的结核患者，并可同时发现宫腔及输卵管内的形态异常。输卵管卵巢结核患者的特征性改变包括：输卵管外观呈僵直的管状、串珠样；输卵管壶腹部扩张呈烟袋样；输卵管远端梗阻，轮廓呈锯齿样；双侧宫角部阻塞。但若已经确诊结核时，无需行HSG，以防病变扩散。近年来，腹腔镜检查已成为常用的且敏感性高的一种诊断方式。它可直接观察盆腹腔内的病变，了解输卵管卵巢情况，并同时对病变部位多点活检。配合亚甲蓝通液检查，可确切了解输卵管通畅度、梗阻部位等情况。腹腔镜下输卵管卵巢结核形态学特点包括：①输卵管肿胀、硬化、迂曲、僵直，与卵巢及周围组织粘连成块；②以输卵管为中心形成盆腔广泛多层次粘连；③发现结核特异性病理产物，包括粟粒样结节、干酪样坏死物、干酪球、钙化灶；④输卵管瘘管、断臂，亚甲蓝通液检查时子宫蓝染。结核杆菌培养是结核的确诊方法，但结核杆菌培养阳性率在50％左右，并且需6-8周时间，快速培养亦需1周。取官腔内容物、腹水或静脉血采用PCR或连接酶链反应检测结核杆菌DNA，是一种简便、快捷的诊断方法，敏感性高达94.7％，但易出现假阳性。抗酸染色检查需要组织中更高的细菌浓度，阳性率较结核杆菌培养更低。
1.3 子宫内膜结核、宫颈结核
子宫内膜结核多发生于年轻妇女，子宫内膜结核大多数经血行感染，在非月经期可经输卵管至子宫内膜基底层，在月经期随经血可引起子宫内膜重复感染。结核侵犯到子宫内膜时，由于月经使子宫内膜周期性脱落，一般病变多局限于子宫内膜，呈粟粒样结节，极少侵入肌层。子宫内膜被破坏后，形成瘢痕可导致子宫性闭经及子宫性粘连。宫颈结核多由子宫内膜结核向下蔓延形成，也可经血行、淋巴播散引起。宫颈局部表现为增大、质硬，或出现溃疡。子宫内膜结核通常没有特异性症状，由于常常累及子宫，引起不孕症，故最常见的症状是不孕（55％），其次为盆腔痛（50％）、全身状况差（25％）、月经紊乱（20％），并可伴有继发闭经（5.3％）、月经量少（2.O％）、功能失调性子宫出血（1.5％）。在子宫切除标本中仅发现1.0％有结核。宫颈结核比较少见。诊断子宫内膜结核的方法有：诊断性刮宫和活体组织病理性检查、HSG、月经血细菌培养、腹腔镜检查、宫腔镜检查、超声检查、PPD等。诊断刮宫病理检查是诊断子宫内膜结核的金标准，但由于大多数病例无特殊症状，仅依靠此法诊断子宫内膜结核比较困难。一些病例常以其非特异性症状作为诊断依据，如根据不孕症、月经失调、盆腔痛等作为结核的高危因素而诊断为生殖器结核。HSG为诊断结核的有效方法，常常将其作为首选的检查方法。在HSG中，子宫内膜结核可呈现多种影像，如有些呈非特异性变化，如子宫内膜炎、盆腔积脓、子宫粘连、呈分隔状、宫腔内膜不均；一些呈特异性改变，如官腔狭小、呈串珠样脓肿、呈单角子宫、“T”型子宫等，以上的变化结合输卵管的改变，可提示为子宫内膜结核。Namavar等比较了以临床症状诊断和辅助检查方法诊断生殖器结核情况，41例经病理组织学标本确诊为女性生殖器结核（子宫内膜结核72.03％，输卵管结核34.03％，卵巢结核12.9％，宫颈结核2.4％），最初10例分别因下腹部包块、输卵管卵巢囊肿、不规则*流血而行开腹手术或刮宫术诊断为生殖器结核；其余3l例（75.6％）则是根据不孕症诊断结核的。说明虽然辅助手段有助于诊断，但对大部分病例，则多根据症状诊断，其中不孕症与结核关系最为密切。宫颈结核早期宫颈呈乳头状增生，继而出现溃疡，其边缘锐利，基底部呈*，呈干酪样坏死，宫颈外观缺如。由于子宫内膜结核与宫颈结核没有特异性症状，在临床中，应注意与宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症等鉴别，在年轻妇女急性期时应与急性盆腔炎鉴别。
1.4 结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜感染，是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎，约占结核病的5％，仅次于肺结核和肠结核，近年发生率有增多的趋势。本病以20-40岁青壮年最为多见。本病80％是由腹盆腔内原发于肠系膜的结核、肠结核、输卵管结核和阑尾结核的病灶直接蔓延或干酪病灶破溃所致，少数患者可由血行播散引起。病理分型有渗出型（腹水型）、粘连型（干性）、干酪型及混合型，前两型多见1。诊断依据为：①多为生育年龄的女性，有结核病史或有其他脏器结核；②发热、乏力、纳差、消瘦；③腹胀、腹水和盆腔包块三联征为结核性腹膜炎最常见的临床表现与体征；④腹水多为草*渗出液，蛋白含量在30 g/L以上，比重多在1.016-1.020之间，李凡他（rivalta）试验阳性。白细胞计数0.5X109/L，以淋巴细胞增多为主。少数病例腹水为乳糜性、血性或胆固醇性。腹水的结核杆菌检查，无论是涂片还是培养，阳性率都极低。⑤x线检查可发现腹膜增厚、腹腔内粘连以及钙化影等。⑥B型超声检查有腹腔内游离腹水的表现，少量腹水时在右外侧缘与膈肌之间、肝肾间隙间出现带状无回声区，腹水量较多时，在肝前出现无回声区，随体位变化而相应变化，腹水量进一步增多时腹腔内可见腹水无回声区，内有小光点，或内有多个细光带，腹水无回声区内呈局限性或分隔状，腹膜回声增厚，肿块呈粘连性含气性肿块，内有浮游的肠管气体强回声，多个肠襻粘连浮游于腹水无回声区，但活动度低，呈被动运动，腹腔内可见单个或多个局限性囊性肿块无回声区，边缘尚清晰，其问可见分布不均的光点或光团。⑦CT、MRI检查均能准确地显示腹水，但扫描显示的结核性腹膜炎结节和渗出的模糊影像与恶性肿瘤时腹膜受累相似，故难以鉴别。⑧PPD阳性对诊断有一定的帮助，但阴性却不能否定结核病的存在。⑨腹腔镜检查用于可疑病例经上述检查不能确定诊断而又无广泛腹腔粘连者，可直视腹膜与腹腔内病变，同时取病变组织行病理学诊断，取腹水行细菌性检查。⑩剖腹探查术用于腹腔内病变粘连严重，临床又难于与卵巢癌或其他肿瘤相鉴别时，是目前临床中采用最多也是最为可靠的诊断方法。另外，1989年，Ronay等首次报道了2例结核性腹膜炎血清CA125升高的病例。血清CA125升高不再是卵巢癌等恶性肿瘤的肿瘤标志物，非肿瘤性疾病也可升高。
2、治疗
2.1 治疗原则首选化学药物治疗，严格遵照早期、联合、适量、规律、全程的原则，制定合理的化疗方案，并预防耐药的发生：手术治疗只用在药物治疗后包块不消失、症状反复、疗效欠佳、疗程延长、粘连的患者，术后继续抗结核治疗。
2.2 治疗方案
2.2.1 预防性治疗异烟肼每日300 mg和维生素B6每日50mg同服，持续服用3-6个月，有效率60％一90％，甚至达98％。
2.2.2 活动性结核的治疗
①按《中国结核病防治规划实施工作指南》中的方案进行，强化期：异烟肼0.6g，利福平0.6g，乙胺丁醇1.25g，比嗪酰胺2.0g，隔日1次，共2个月；继续期I异烟肼0.6g ，利福平0.6 g，隔日1次，共4个月。②按临床标准化疗方案进行，强化期：异烟肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，比嗪酰胺1.5g（或链霉素0.75g肌内注射），每日1次，共2个月；继续期：异烟肼0.3g，利福平O.45g，乙胺丁醇0.75g，每日1次，共4个月。以上用药剂量均为体重50kg以上患者用量，小于50kg者应以体重计量。
2.3 具体治疗方案
2.3.1 输卵管卵巢结核的治疗方案 可用临床标准化疗方案，美国胸科学会推荐使用标准短程化疗方案为：异烟肼、利福平6个月，前2个月加用吡嗪酰胺，报道生殖器结核药物治疗有效率可达到95％。一般情况下，输卵管卵巢结核药物治疗有效，仅在以下情况下考虑选择手术治疗：①已形成输卵管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿，药物不能根治或保守治疗包块增大；②较大的包裹性积液或大量腹水；③正规足量抗结核治疗效果不满意，耐药病灶形成；④严重持续性痛经，保守治疗不缓解；⑤持续性窦道。美国胸科学会指出生殖器结核的手术治疗仅适于巨大卵巢输卵管脓肿形成。有生育要求的患者可行输卵管整形术，但效果差，无生育要求者可行输卵管切除术。
2.3.2 子宫内膜结核、宫颈结核的治疗方案常与其他部位结核并存，很少单独治疗子宫内膜结核，常需全身治疗，加之药物抗结核治疗3-6个月。手术适用于有生育要求的宫腔粘连患者，在B型甚至腹腔镜监护下行宫腔镜下宫腔粘连松解术，术后辅助治疗（放置宫内节育器、较大剂量性激素治疗），但对于生殖功能的改善有限。
2.3.3 结核性腹膜炎的治疗方案抗结核治疗是主要方法，可采用临床标准化疗方案，并适当休息，增加营养。手术治疗一是明确诊断，二是清除病灶，可以缩短治疗时间，提高结核的治愈率。女性结核性腹膜炎常合并有生殖系统的结核，绝大多数都有附件包块存在，多为输卵管结核或附件结核，手术范围应根据患者的年龄及病灶大小而定。45岁以上患者，不论病情轻重均宜行全子宫与双附件切除术，以避免复发。对生育年龄的妇女应尽量保留卵巢，如果患者希望保留子宫，则须在子宫内膜结核病灶已治愈的情况下，予以保留子宫。对病情较重，卵巢、输卵管致密粘连，形成较大包块，手术无法将其分离的病例，则无论年龄大小，均须行全子宫与双附件切除术。
