白细胞减少症的诊疗思路与治疗经验
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发布时间：2024-10-13 07:27
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时间：2024-10-13 07:38
白细胞减少症是由于多种原因引起的一组综合征。成人外周血白细胞数4.0×109/L时，称为白细胞减少症；当外周血中性粒细胞绝对值数1.5×109/L时称为性粒细胞减少症；粒细胞0.5×109/L时，称粒细胞缺乏症。
一、病因病机
白细胞减少症的发病机理有粒细胞成障碍（骨髓内粒细胞的生成减少或分化发育障碍）、粒细胞破坏过多(免疫性和非免疫性)及粒细胞分布异常等。
虽然白细胞减少症的临床症状类似，然而引起白细胞减少的病因却不同，其治疗也不尽相同，因此诊断白细胞减少症后应积极寻找病因。本病与感染、理化因素、造血系统疾病、免疫系统疾病、肝脾肿大及遗传等因素有关。
1、感染：细菌、病毒、立克次体及原虫感染都可引起白（粒）细胞减少。
2 、理化因素：放射线、核素、某些有机溶剂及某些药物如抗癌药、解热镇痛药、磺胺药、抗甲状腺药、抗惊厥药、抗组胺药、抗生素等都可引起白（粒）细胞减少或粒细胞缺乏。
3 、血液疾病：再生障碍性贫血、恶性贫血、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、急慢性白血病、骨髓转移瘤等都可引起白（粒）细胞减少。
4 、免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。
5 、其他：肝硬化(肝炎后)、脾功能亢进，先天性粒细胞减少症、粒细胞减少症伴先天性缺陷或伴异常球蛋白、家族性良性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症、慢性原发性粒细胞减少症等。
二、临床表现与实验室检查
1 、临床表现
临床表现常随致病因素及白细胞减少的程度而异。少数患者无症状，仅在血液检查时才被发现。多数病人有头晕、乏力、常伴有食欲减退、四肢酸软、失眠多梦、低热、心悸、畏寒、腰酸等症状，有时易发生感染性疾病。在粒细胞缺乏时，往往发生感染，病情较凶险。伴发热、畏寒、咽痛等，甚至引起败血症。
2、 实验室检查
（1 ）血常规：粒细胞缺乏症白细胞一般下降至2.0×109/L以下，粒细胞0.5×109/L，粒细胞胞浆内可见中毒颗粒、粒细胞碱性磷酸酶升高，血象中淋巴细胞及单核细胞相对增多。
（2）骨髓检查：若增生明显活跃或极度活跃则提示粒系无效生成或破坏过多；若增生低下或活跃，早期呈粒系减少，可见一定量的中、晚幼粒细胞和少数原始和早幼粒细胞，中性杆状与分叶核粒细胞严重减少。至晚期，粒系严重受抑，仅见少数幼红细胞、淋巴细胞、浆细胞和网状细胞，巨核细胞偶见，提示骨髓增生不良或骨髓抑制所致。
（3）肾上腺素试验：用于了解粒细胞在边缘池及循环池中的分布。皮下注射0.1肾上腺素0.3ml后20～30分钟内，若粒系细胞增加至原来水平的1倍或增加3×109/L，且患者无脾肿大，则提示边缘池粒细胞增多的“假性粒细胞减少症”。
（4）强地松龙试验：该试验为骨髓储备能力的检查。口服强地松龙40mg，正常反应者在服后5小时达高峰，粒细胞应大于2×109/L。或用氢化可的松200mg静脉注射3~4h后白细胞计数较用药前增加(4~5)×109/L者均属正常。否则就认为贮备不足或释放障碍。
三、 鉴别诊断
本病需与白细胞减少的急性白血病及再生障碍性贫血相鉴别。后两者伴贫血及血小板减少，骨髓穿刺是鉴别的重要依据。
四、治疗方法：
1、粒细胞缺乏症患者往往合并严重感染，甚至为败血症、脓毒血症而导致死亡。将病人置于无菌病房或层流病房，采取严密消毒隔离措施防止继发感染；患者的用具、食物等均需消毒灭菌；加强对病人的皮肤、口腔、肛周、阴道的护理；对疑有细菌感染者，要反复送检咽拭子、血、尿、粪培养加药物敏感试验；加强支持治疗，促使粒细胞尽快恢复。患者一旦有发热即应做血、尿及其它有关的细菌培养，并根据经验，重拳出击，选择广谱抗生素，早期、联合、足量、静脉给药，待细菌学结果回报后，选用针对性抗生素；同时注意防治二重感染，如霉菌、厌氧菌感染等。有专家学者认为粒缺状态应予以预防使用抗生素，尽管其不能明显降低粒缺患者院内感染发生率。糖皮质激素可改善机体的一般情况及使粒细胞恢复增殖，但此类药物有导致感染及加重感染的危险，多主张短期应用，如短期应用泼尼松40~60mg/d。粒细胞集落刺激因子(G-CsF)或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CsF)能刺激粒系干/祖细胞增殖、分化及释放，促进粒细胞的恢复。一般用法为300ug/d，连用至粒细胞大于1.0×109/L或持续应用7~14天。丙种球蛋白亦有利于粒缺期间感染的控制。
2、白细胞减少症治疗的关键是积极寻找并去除致病因素，中止可疑药物和脱离毒物接触，防治感染。对于长期随访血象稳定而无感染者一般不需药物治疗。具体治疗可酌情采用以下措施：
（1 ）一般调护：注意营养，供给各种B族维生素和维生素C，与营养性巨幼细胞性贫血并存者，可同时补充叶酸和维生素B12。
（2） 抗感染治疗：患者一旦有发热应立即做血、尿及其它有关的细菌培养，并给予广谱抗生素治疗，待证实感染病原体后再改为针对性的制剂。如未能证实病原体则广谱抗生素的经验性静脉治疗必须给足疗程。
（3） 糖皮质激素：该类药物仅限于免疫性粒细胞减少症的治疗，而且一般不能单独用药。常用药物为强地松30~40mg/日。长期应用易并发感染。
（4） 细胞生长因子：能加速化疗引起的白细胞减少的恢复，预防强烈化疗引起的白细胞减少和发热，亦可治疗先天性粒细胞减少。根据病情用药剂量可选用100~300ug/d，皮下注射或静脉滴注。CSF的副作用有发热寒战、骨关节痛等。
（5） 刺激白细胞生长药：目前能提升白细胞的药物种类很多，疗效多数属暂时性。一般可同时选用2~3种药物互相组合。经3~4周治疗无效，可再换用另一些药物。较常用的药物有：①维生素B4：每次20~40mg，每日3次。②肌苷：每次0.2~0.6g，每日1~2次。③利血生：每次10~20mg，每日3次。④碳酸锂：每次20~30mg，每日3次，连用4~6周。⑤鲨肝醇：每次20mg，每日3次，4~6周为一疗程。
五、中医中药
本病属祖国医学的“虚劳”范畴，认为其乃先天禀赋不足、后天失调、久病失养或某些化学毒物中毒等因素所致。先天禀赋不足、后天失养或劳倦过度，可致脾肾亏虚，气血生化不足；大病、久病失养，或放、化疗后及某些毒物又可致元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退；正虚于内，卫外不固则外邪易袭而反复发热。总之，本病以虚为本，或因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳。气血亏虚、阴阳失调，心、肝、脾、肾机能受损，其中脾肾两虚为其发病关键。总的治疗原则是以补为主，兼以祛邪。
1 、辨证论治
（1 ）心脾两虚证
主证：倦怠乏力，心悸怔忡、头晕目眩、失眠多梦、纳呆腹胀，舌质淡，苔薄白，脉细。
辨证分析：脾主运化，脾失健运则纳呆腹胀；脾主肌肉四肢，脾虚则倦呆乏力;心气不足则心悸怔忡；心神失养故失眠多梦。心脾气虚则气不上承，故头晕目眩，舌质淡，脉细均为气虚之象。病位在心脾，病性属虚。心悸乏力、失眠纳呆为本证的鉴别要点。
治法：补益气血，健脾养心。
方药：归脾汤加减。
太子参12g，黄芪20g，当归12g，白术12g，茯神12g，远志12g，龙眼肉15g，木香6g，补骨脂15g，鸡血藤30g，白芍15g，何首乌15g，大枣10枚 。
（2） 脾肾阳虚证
主证：神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，腹胀便溏，头昏耳鸣，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。
辨证分析：脾为气血生化之源，肾藏精主一身之阳气，脾肾阳虚则阴寒内生，水谷不化，故出现畏寒肢冷、腰膝酸软、乏力头昏及腹胀便溏等症；舌淡胖，脉沉细弱为阳虚之见症。病位在脾肾，病性属虚。畏寒肢冷，乏力，便溏为本证辨证要点。
治法：温中健脾，益肾填精。
方药：右归丸合附子理中丸加减。
炮附子10g(先煎)，人参10g，白术15g，熟地15g，山药12g，山茱萸12g，枸杞子15g，菟丝子15g，当归12g，鹿角胶12g(烊化)，炙甘草12g。
（3 ）肝肾阴虚证
主证：头晕眼花，腰酸腿软，五心烦热，口咽干燥，舌红苔少，脉细稍数。
辨证分析：肾藏精，肝藏血。肝肾阴亏则头目失养，故头晕眼花；腰为肾之府，肾阴精亏损则腰膝酸软；阴虚火旺，故五心烦热，口咽干燥；舌红少苔，脉细数为阴虚之象，病位在肝肾，病性属虚。头晕眼花、腰膝酸软、五心烦热为本证辨要点。
治法：滋补肝肾，补气益精。
方药：大补元煎加减。
太子参20g，熟地15g，山药12g，杜仲12g，枸杞子15g，山茱萸15g，黄精15g，女贞子15g，旱莲草15g，当归12g，炙甘草12g。
（4 ）温热炽盛证。
主证：壮热恶寒，或高热寒战，头身疼痛极度疲乏，咽痛口渴，小便短赤，舌红少津，苔黄，脉数。
辨证分析：正气虚损，复感热毒之邪，故发热恶寒、头痛身痛；热犯上焦故咽痛；口渴、溲赤、舌红少津均为热耗津液所致；壮热食气，故极度疲乏；苔黄、脉数为热证象征。热邪深入脏腑可见咳嗽黄痰，口腔糜烂等症。本证为粒细胞缺乏症伴感染时的表现。病位在气分，病性为本虚标实。高热恶寒、极度疲乏为本证辨证要点。宜急则治标。
治法：辛凉透表，清热解毒。
方药：银翘散合五味消毒饮加减。
金银花30g，野菊花15g，蒲公英15g，地丁15g，连翘15g，牛蒡子15g，桔梗12g 虎杖30g 鸡血藤20g 生甘草12g
2、中药成药
（1） 人参归脾丸：每次1丸，每日2～3次。适用于心脾两虚者。
（2） 地榆生白片：预防和治疗预期性反应致粒细胞减少药物所致的粒细胞减少和缺乏有效。每次2-4片，3次/d， 20 ～ 30 d 为一疗程。
（3） 贞芪冲剂：每次1袋，每日2～3次。适用于化放疗后白细胞减少症。
（4）复方皂矾丸：由皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核桃仁六味药组成。用于肿瘤及急性白血病放、化疗所致的骨髓损伤，甲状腺功能亢进症伴发白细胞减少等有治疗作用。剂量为每次 9 粒，3 次/d，疗程为 1 ～3 周
六、治疗经验：
1 、本病以心、脾、肝、肾虚损为中心，可根据各脏受损轻重，灵活选方用药。除此之外，益气活血法亦有一定疗效。
2 、在辨证论治的基础上，可选用几味具有升高白细胞的中药，如黄芪、白术、补骨脂、虎杖、鸡血藤、茜草、石苇、大枣等。
3 、粒细胞缺乏症合并感染者属温热炽盛，应急则治其标，中西医结合治疗，待感染控制后，宜治其本，当辨证论治。
