我们为什么咳嗽之三--上气道咳嗽综合征
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发布时间：2024-10-09 01:39
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时间：2024-11-16 02:37
在亚急性和慢性咳嗽当中，国内外研究证实最常见的病因有上气道咳嗽综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流以及嗜酸性支气管炎。从我的临床工作中感觉上气道咳嗽综合征)相对是最为常见的。UACS以往被称作鼻后滴漏综合征（英文简称PNDS)，因为这些病人常有鼻炎鼻窦炎，鼻后滴流感、频繁清喉、咽后黏液附着以及咽壁上卵石样征为其典型表现；这种鼻部疾病引起的慢性咳嗽称之为PNDS。这类疾病它并没有严格的诊断标准，涉及多种基础疾病，没有特异的临床症状和体征，没有特别的检查结果，有时诊断还要依据治疗的反应情况来判断，更主要的是有些病人可能并没有明显鼻后滴流感，例如约20的鼻部疾病引起的慢性咳嗽并无这种感觉也没有咽部黏液附着征，有的病人咳嗽与鼻后滴流的程度不一致，因此目前用UACS代替PNDS来涵盖所有与咳嗽有关的上呼吸道疾病，缺点是诊断标准更难以把握。
有的病人因为咳嗽往往很担心肺部有异常，有时我们开出胸片检查报告总是写肺纹理增多增粗，结论写支气管炎可能，但其实这些咳嗽发生的部位并不是来自肺部。咳嗽的严重程度是与咳嗽感受器的分布和敏感性密切相关的。咳嗽感受器分布广泛，从咽喉、气管、支气管、肺、胸膜的咳嗽感受器受刺激后通过舌咽、迷走神经传入通路进入咳嗽中枢，继而发出冲动经迷走神经作用于相应呼吸肌群而产生系列肌群收缩运动。虽然咳嗽感受器缺乏特异性，但其中喉及气管的感受器是最敏感的，而且对于化学刺激（如烟尘、毒气）和机械刺激（如牵拉）均敏感，其他感受器只对机械刺激敏感。
当这些部位的感受器受到刺激后，再通过迷走神经传入到中枢，在咳嗽中枢进行整合后，刺激黏膜下腺体分泌黏液，增加气道分泌物的清除。上气道咳嗽综合征引发咳嗽的机制中除了由于咽喉部感受器丰富外，常常是由于鼻腔或鼻窦的分泌物流入下咽部或喉部兴奋这些区域的感受器。当然出现上气道咳嗽综合征的病人，他们的咳嗽反射比普通人更加敏感，更容易被各种物理或化学刺激物直接兴奋。
的咳嗽多伴咳痰，以白天为主，很多病人会有鼻后滴流感，例如他们常说有抽吸的动作；另外还有清喉、咽痒、鼻塞、流涕等。部分病人还有咽痛和声音嘶哑。体格检查时可以发现咽后壁会有从鼻腔流下的分泌物，咽部黏膜有卵石样表现，不过请注意这在其他病因的咳嗽患者中也有，没有特异性。
根据我国的《咳指南》，所提出的诊断标准为：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；（2）鼻后滴流和或咽后壁黏液附着感；（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或者慢性咽喉炎等病史；（4）检查发现咽后壁有黏液附着、卵石样观；（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。
好了说完诊断，我们再谈谈治疗，上面我们说过UACS是一个综合征，它有多种基础疾病，因此它的治疗是要根据不同的病因有所不同。接下来我分别举几个例子来说明。
例一，18岁男性，因咳嗽一周来就诊，在询问病史后得知患者有常年鼻塞、流清涕和找喷嚏的情况，都被误作感冒处理，最近上诉症状再次发作，伴咳嗽明显。服用多不理想。我诊断为过敏性鼻炎，予以布地奈德喷鼻剂、孟鲁司特以及惠菲宁口服液后患者症状三天后明显好转。这一例是过敏性鼻炎引发的咳嗽，在临床上非常常见，常常被患者及家属当作感冒处理，其实在问病史通常可以了解，即患者会说“我经常感冒，一年要十几次。“这时我们就要注意其实每个人一年感冒二、三次是正常的，但超过5次要注意其他疾病。典型的过敏性鼻炎通常很容易临床诊断，即有喷嚏、流清涕、鼻塞，伴有眼痒、耳痒等鼻外表现。这种鼻目前主张的治疗方法首先是避免各种过敏原的接触，其次是鼻用激素长期治疗，辅以抗过敏药和白三烯拮抗剂。咳嗽可以采用含有抗过敏药和中枢弱镇咳药的药物治疗。
例二，女性30岁，因为咳嗽、咯黄痰20天就诊，诉有咽部不适感，查体时发现咽后壁有分泌物附着，询问病史还发现患者有头痛及一侧鼻塞的症状，进一步行鼻窦CT发现上颌窦炎症。予以吉诺通、阿莫西林克拉维酸以及愈创木酚等治疗，症状在一周后明显好转。这一例是由于慢性鼻窦炎所导致的咳嗽，这种病的临床表现有鼻塞、流脓涕、头痛、头昏，咳嗽、咯脓痰。急慢性鼻窦炎所引起的咳嗽的原因包括由于大量脓液流到咽部刺激咽喉部，也包括鼻咽部的炎症刺激所致。治疗当然首先是抗感染治疗，包括头孢类抗生素、阿莫西林克拉维酸，黏液促排剂包括吉诺通、桉柠派胶囊，辅以甘草合剂或者惠菲宣。
例三，男性40岁，无吸烟史，咳嗽二周，伴有咽痒。肺部CT和血常规、IgE均正常，咽痒较明显，以夜间更重，多种止咳药水（甘草合剂、强力枇杷露）效果不理想。行肺功能及支气管激发试验正常。考虑患者为变应性咳嗽，予以氯雷他定抗过敏药，并建议服用罗汉果饮后好转。这一类病人也较为常见，最主要症状就是咽痒伴随刺激性干咳，有些是有过感冒的病史，可能是感冒后气道炎症后气道上皮粘膜受损，上皮下神经末梢暴露容易接受物理和化学刺激导致神经肽释放增多；另外病毒感染后
还可以诱导气道感觉神经末梢的分布以及神经肽表型的变化；一方面导致或者加重气道神经源性炎症使外周咳嗽感受器敏感化，另一斋通过放大感觉神经末梢向脑内输入的神经冲动信号引起咳嗽阈值下调；简单点说就是敏感度增加了。这种情况通过有自限性，只不过每个人持续时间长短差别较大，药物首选抗组胺药和中枢镇咳药，如果剧烈咳嗽患者可以尝试吸入爱全乐。
