骨关节炎的早期治疗

发布网友发布时间：2024-10-11 04:53

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热心网友时间：2024-10-30 15:22

大家经常认为，在软骨磨损后骨外露的情况下，截骨效果不好。截骨的效果依赖于术前计划，正确的矫形和充分的固定。然而有报道在骨对骨的患者中进行胫骨平台高位截骨的患者中获得了屈曲135°，充分活动超过10年。必须认识到膝关节置换术后有30的患者会出现膝关节持续性疼痛，有些患者会持续15-20年。很不幸，大家认为关节置换的效果好于截骨。鉴于此和从关节外科医师后改为运动医学的医生导致截骨的认同度越来越低。然而，我们应该理解膝关节外科医师和应用各种对患者有利的外科技术。治疗的目的是保留膝关节而不是置换。本文的目的是针对年轻外科医生，不要总是想着关节置换，需要更多的考虑那些保留膝关节的技术，诸如半月板重建，软骨保留和截骨技术就像John Nyland提倡的那样。

膝关节的生物力学是通过关节软骨和半月板分担负重。在轻度内翻患者中，截骨能够增加半月板修复后的愈合几率。半月板切除后截骨能够降低软骨磨损和OA发生。轻度的膝关节内翻畸形能够显著的改变膝关节内侧间室内的压力增大和分布。换句话说，我们可以推论在内翻畸形的患者中进行内侧撕裂半月板的缝合愈合更难。虽然目前还没有文献支持这个观点。在内侧半月板部分切除的患者中，任何软骨损伤都可能变大。因此，在半月板修复或者置换，软骨损伤修复患者中如果考虑保留膝关节可以进行截骨重新纠正力线。一个膝关节外科医生应该懂得这些技术。

在一个研究中，7个有膝关节内翻的患者中进行了内侧半月板修复或者再次修复后行内侧支撑高位胫骨平台截骨，1年后取内固定时，再次关节镜探查发现5例患者完全愈合。二例患者没有完全愈合需要进行清理手术。进行3-4°的截骨矫形对涉及的关节间室内减压非常关键。另外，坚强的固定诸如AO截骨固定系统允许患者术后3-4周早期负重。因此，在年龄小于40岁，存在内翻畸形的患者中进行半月板修复手术应该考虑力线纠正。

如果考虑对半月板切除之后骨关节炎的患者进行截骨。初诊医师应该对55岁以下的膝关节疼痛患者进行MRI扫描，在进行关节镜检查之前应该做x-ray，临床体检确认膝关节的力线后，医生告诉患者膝关节的状态比预想的差，只有关节置换能够缓解症状。然而，单腿站立位X-ray比MRI和关节镜更有价值。另外，平片也很重要。

力线纠正不足效果会不好。Fujisawa etal发现力线的30放在外侧间室能够获得最好的效果。简单的三角测量截骨角度同样有效而且不可少，但是需要正确的术前计划。然而，不是所有的膝关节都要纠正道同样的角度，这样可能会导致非功能性的外翻增大。如果内侧存在部分软骨，那么矫形取决于内侧软骨的丢失和外侧软骨的状态。

如果内侧间室高度下降，力线应该根据下面指导放置在Fujisawa点：

1、内侧软骨高度丢失1/3,外移10-15；

2、高度丢失2/3，外移20-25；

3、软骨完全磨损，外移30-35。

这样可以避免矫正不足和过度。如果仍然存在2-3°内翻（来自于软组织的松弛）这个需要从矫正角度中扣除，避免过度矫正。不必要的过度外翻可能来自于：

1、计划错误；

2、没有考虑外侧韧带的松弛；

3、根据Fujisawa矫形但是内侧间室软骨没有磨损；

4、技术失误；

5、由于塌陷和骨质疏松导致截骨部位压缩。

术中的并发症包括：

1、胫骨平台骨折；

2、截骨部位的移位；

3、矫形不足或者过度；

4、导致后倾或者旋转畸形。

需要注意的是，股骨截骨愈合比胫骨截骨愈合慢，在吸烟患者中不要截骨。不幸的是，关节外科医师和普通骨科医生没有及时把膝关节病人及时介绍给膝关节外科专家，错过了最佳截骨时间。在此提出了一个问题如何处理合并的软骨损伤。以下四条就是我们处理这类问题的方法：

单一软骨损伤可以通过自体基质诱导软骨形成。

软骨剥脱通过自体骨和磷酸盐重建骨缺损。

半脱位导致髌股关节炎，在髌骨进行AMIC结合髁间凹覆盖和力线矫形。

半月板缝合。在血管区域缝合半月板的愈合率大约70-80。表面覆盖和纤维连接增加成功的几率这个过去都运用了。用软骨介导基质覆盖缝合区域有助于增加愈合几率。

总结，很多小的手术能够保持膝关节健康。

有三种医生，

1、这些医生已经接受了这种理念，并且在日常工作中这样做。他们希望患者能够一直用自己的膝关节生活；

2、第二种，发现骨关节炎的患者，任其发展，晚期置换；

3、这部分医生，我希望我至少能够给他们留下一些疑问，在处理老年膝关节疾病中，为他们提供更多的方案。