手汗症微创治疗
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发布时间：2024-10-10 22:46
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时间：2024-12-02 15:51
原发性手汗症(Palmar hyperhidrosis)是一种原因不明，由交感神经功能亢进引起、不受外界温度影响的手部汗腺异常分泌亢进的状态，约有3‰的亚洲地区年轻人患有手汗症，有高达12.5的家族倾向。手汗症的治疗长期以来为一棘手问题，虽曾有许多治疗方法，但常常无效，Kux等于上世纪5O年代首创胸交感神经链切断术治疗手汗症取得成功。
近年来电视胸腔镜(VATS)下胸交感神经切断术治疗手汗症已有报道，成为一种微创、安全的手术并得以推广。我院自2005年2月至2012年2月应用电视胸腔镜行双侧T3-4交感神经链切断术治疗手汗症63例，疗效满意。
1、临床资料
1.1 一般资料 本组63例中，男37例，女26例。年龄16～45岁，平均年龄22.6岁。均以手掌多汗为主诉就诊，严重时双手出汗呈滴珠状。其中Ⅰ级轻度(潮湿)6例，Ⅱ级中度(显性出汗伴汗疱症)18例，Ⅲ级重度(汗滴)39例，共63例。入院后仔细询问病史并在必要时做相关检查以排除甲亢或其他疾病引起的全身出汗，术前常规做心电图、*x线片或CT，常规抽血化验等检查。
1.2 手术方法 全麻双腔气管插管，术中监测生命体征及手掌温度。采取45°半坐位，两臂外展90°，取锁骨中线第1肋间及腋前线第3肋间两个12.5px小切口为观察孔及操作孔，采用5mm镜头胸腔镜，在脊椎旁沟内，肋骨小头前方看清交感神经链并确认第2肋骨后，在第3或第4肋骨表面水平电灼完全切断交感神经链，同时将切断范围沿肋骨向外延伸1.5～50px，以切断可能存在的交通神经束(kuntz束)。
手术结束观察孔内留置一根临时胸腔引流管(带侧孔的小儿导尿管或输液管)并接水封杯或负压吸引，充分膨肺后与乔卡同时拔出。两个小切口无需缝合，对合皮肤后贴上无菌贴即可。同法实施对侧手术。
1.3 术后处理 术后第1天拍*X片了解有无血气胸或肺膨胀不全，复查心电图，对比手术前后QT间期值。预防性抗生素治疗24小时，术后无需止痛，术后第2～3d即可出院。
1.4 疗效评定标准 术后患侧手掌皮肤温度较术前升高1～3℃或更高，转干燥者为有效。手掌皮肤温度较术前增加1 span=℃或仍为潮湿者为无效。
1.5 结果 本组所有患者术中血氧饱和度、心电监测未见明显变化，手术均在腔镜下顺利完成。平均手术时间31min。术中无一例大出血、心律失常、心跳骤停等严重并发症，无一例中转开胸或手术死亡。术后无一例Horner综合征、心动过缓、血胸等发生。
术后并发症包括少量气胸(均20以下)2例(3.2)，少量皮下气肿3例(4.8)，胸背部隐痛19例(30.2)，手掌皮肤干燥10例(15.9)，伴背部、足底多汗者11例(17.5)。所有患者症状明显缓解或消失，其中39例重度患者中31例手掌明显转干，8例轻微潮湿;24例轻中度患者手掌全部转干;所有63例手掌温度上升≥1.5～3.0℃，有效率100。术后恢复顺利，2～3d出院。出院后1～2周恢复正常学习或工作。术后随访时间1.5～28个月，无一例复发。
2、讨论
解剖学研究发现手部汗腺活动是由胸交感神经链支配的，其中枢位于第2～6脊髓节段。原发性手汗症治疗方法包括手术疗法和非手术疗法，非手术疗法有收敛剂、止汗剂、镇静剂和抗胆碱能药物等，但疗效甚微，作用不持久。胸交感神经链切断术治疗手汗症的机制主要是通过切断或切除胸交感神经链，阻断其发出的节后纤维随神经分布到上肢支配的皮肤汗腺，被认为是目前治疗手汗症的唯一有效的方法[5-6]。
2.1 手术适应证
(1)原发性手汗症病程长经内科治疗无效或复发，显著影响患者日常生活和工作的中度以上病例。
(2)已排除中枢神经系统疾病、甲状腺机能亢进或代谢亢进、神经焦虑症等基础病引起的继发性多汗症。(3)经*x线或CT检查无胸膜及肺部病变者。既往有胸腔手术史或心率60次/分者为手术禁忌证。 span=
2.2 电视胸腔镜胸交感神经切断术的优越性 传统的开胸手术创伤大、并发症多、影响功能与美观，让多数患者难以接受。电视胸腔镜的出现彻底改变了手汗症治疗的现状，它具有创伤小，定位准确，安全可靠，术后恢复快，并发症少，疗效确切持久等优点，是一种理想的治疗方法。本组应用12.5px小切口，创伤更小，更隐蔽，符合微创外科的要求，患者乐于接受。
2.3 胸交感神经链切断范围 各家报道不一，目前证实有T2～3、T3～4等交感神经链切断术均能有效治疗手汗症[7]。大量实验与临床资料证明，绝大多数手部的交感神经支配来自T2～T4节段。刘彦国等[8]认为较低的单一位置的T3、T4交感神经切断术在手汗症中效果肯定，有效率均为100，但T4交感神经链切断术显著减少了手术副作用的发生，且能使术后患者手掌保持一种微微潮湿的状态，就像一种接近正常人的状态，更加值得推荐。我们采用T3、4交感神经链切断，同时将切断范围沿肋骨表面向外延伸1.5～2.0 cm，以切断可能存在的交通神经束(kuntz束)，疗效确切，有效率为100，术后代偿性出汗发生率为11/63(17.5)，无一例Horner综合征，术中操作简单，手术时间短，效果确切。
2.4 并发症的防治 手术并发症一般较轻、较少。
(1)气胸、皮下气肿：预防的方法包括术后常规放置胸腔闭式引流，切口放入导尿管排气并行负压吸引或接水封杯，充分膨肺后拔除等。我们采用导尿管排气并行负压吸引，麻醉师充分膨肺，并维持气道正压几秒钟后与乔卡同时拔出，效果好。本组仅有2例气胸和3例皮下气肿，均未做特殊处理自行吸收。
(2)出血：常见的原因是奇静脉或肋间血管紧靠交感神经链，在切断神经时误伤血管，右侧较左侧见。另外肺尖粘连游离时出血也可见。我们采用节段式切断T3或T4交感神经链，避免伤及血管，术中小出血可用电凝止血或钛夹钳夹。手术操作精细、动作幅度适中是完全可以预防出血的，本组无出血的并发症。
(3)代偿性多汗：这是自首创这种术式60余年来始终探究的问题，也是最常见的并发症，给患者带来新的烦恼，文献中报告的发生率为30～75[9]，其机制未明。近些年来，有学者采取减小交感神经链切除范围或降低切断的节段能显著减少代偿性出汗等副作用的发生。我们常规切断T3或T4交感神经链，本组有l1例(17.5)术后发生背部、足部不同程度代偿性多汗，较文献报告为低，多数患者的症状轻微，且能逐渐缓解，无需特殊处理。
(4)Horner综合征：是最严重的并发症，由于直接或间接损伤星状神经节导致同侧瞳孔缩小，眼睑下垂、眼球内陷和颜面部无汗。本组无一例发生，我们认为关键在于术中准确定位T2交感神经干及对交感神经干的正确处理。首先，胸顶最高位能见到的常为第2肋，第1肋常被*脂肪组织覆盖而无法看到。其次，用电凝操作时要迅速精确，尽量减少热传导损伤星状神经节。
总之，电视胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症能够取代传统开胸手术方式，该方法创伤小，并发症少，操作简单，恢复快，瘢痕小，患者易于接受，临床值得推广。
