创伤病人救治中的容量复苏
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发布时间：2024-10-04 10:30
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时间：2024-10-16 10:44
急性失血导致失血性休克在急性创伤中甚为常见。健康成年人的血液总量为4500ml(约70-80ml/kg)左右，失血30(1350m1)就可能危及生命。创伤患者死亡的主要原因是出血，严重失血后短时间内得不到积极救治，大多数患者将死亡。及时扩充血浆容量，恢复有效循环血容量是容量复苏的首要任务。
一、脏器血流的变化
血容量急剧下降，首先刺激主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，神经中枢及自主神经受到上述神经冲动刺激即可导致各种激素的释出，血中5-HT、肾上腺皮质激素及垂体激素迅速明显增多，引起强烈的选择性小动脉收缩以维持静脉压和动脉压，外周阻力明显增高，血液重新分配以保证重要生命脏器的血流灌注。
二、肾血流量和肾小球滤过率的变化
血压呈中度下降时，肾血流量和肾小球滤过率由于微动脉的反向性松驰仍保持正常;血压降至8Kpa以下时，由于失代偿而肾血管阻力增高，肾血流量及肾小球滤过率下降，同时由于抗利尿激素及肾素-血管加压素-醛固酮活性的作用导致钠和水的潴留明显增多。
三、机体的代偿情况
急性失血早期或失血量为正常血容量的20以下时，组织液体可从组织间隙进入血管内以补充血容量的不足。失血量超过总血容量的25以上时，体内的细胞外液总量就无法弥补因失血所丢失的液量，这不仅由于细胞内离子浓度十分高而妨碍了液体从细胞内进入间质间隙，而且也反映了细胞膜的通透性直接受损伤，同时细胞内外的转运功能及能量供应均受到干扰或损伤。
当失血量超过机体所能代偿的程度时，机体呈现恶性循环反应。持久的小动脉收缩必然有碍氧的释出以及营养物质的供应，从而导致缺血性损害，甚至器官功能不全。
传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。但近年来，随着对创伤失血性休克病理生理过程的深入了解，人们对于液体复苏的时机和标准也有了新的认识。其要点是把严重创伤休克病程分为三个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案。
第一阶段：为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，不主张用高渗溶液(因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏(是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)。如病*量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。
第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同样，此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。
第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。
综上所述，对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏，此即延迟复苏的概念。
一、恢复有效循环血容量
复苏的液体分为晶体和胶体溶液两大类。晶体溶液有等渗和高渗溶液，胶体溶液有人工和天然之分。
等渗溶液相当于细胞外液，是在抢救低容量性休克病人时常用的基本溶液。换句话说，恢复有效循环血容量是以维持细胞外液为主要目的。常用的等渗溶液用0.9氯化钠溶液，乳酸复方氯化钠溶液等。
目前使用的高渗溶液主要是7.5氯化钠溶液，它的优点是适合于急诊抢救，有扩充血浆容量，增加回心血量，升高血压，扩张小动脉，增加心脏收缩力量和利尿等作用。维持时间约2小时左右。虽然价格便宜，使用方便，但一次不能大量使用，用量4ml/kg为宜。
天然胶体溶液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、白蛋白等。现在输血的机会越来越少，因为它是一种落后的浪费血源的方法，越来越多的是采用成分输血。对输入血液和血液制品，最大的问题是传染疾病和免疫功能抑制。传染疾病主要有肝炎、梅毒、AIDS疾病等，以肝炎为多见。免疫功能抑制只是对器官移植有利，对癌肿扩散和控制感染不利。血液中的各种成份的功能不相同，应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。所谓认为输血可增加营养，增强身体抵抗力的观点是极不科学的。在失血性休克时输血只能起补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。新鲜冰冻血浆含凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII。冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白和纤维结合蛋白。
人工胶体溶液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、尿联明胶或琥珀明胶等，这类溶液依据分子量大小可分为中或低分子量溶液。用胶体溶液纠正低血容量性休克，主要是争取抢救时间，维持或扩充血容量。实践中证明是很有效的方法。
二、维持血液携带氧的功能
晶体溶液和人工胶体溶液都缺乏携氧的功能。由于扩充容量、降低血液粘度、血液稀释后改善微循环，可改善对组织供氧。但是红细胞比积不能低于0.2，达此下线应补充红细胞或其它可以携氧的溶液，如氟碳、无基质血红蛋白、人造红细胞、交联血红蛋白和遗传工程人体血红蛋白等。全氟碳乳剂是一种具有携氧功能的人造血，并用于伤员救治，未发现并发症。然而，这些物质选择性地被网状内皮系统摄取，有时可造成肝脾肿大，这就*了其大量使用。有人提出小剂量氟碳溶液与晶体容量扩充剂合用可能十分有用。但由于制备技术及储存还存在一些问题，院前应用还受到一定*。
无基质血红蛋白(SFHS)是通过直接溶解来携氧的物质。人SFHS是用过期的血液制备的。由于该溶液去除了基质磷脂，是一种非细胞携氧物质。经过几十年的努力，纯化和稳定的SFHS已用于实验动物。有人已把一种聚合的SFHS用于镰刀形红细胞贫血的病人，结果显示病人各项病征得以改善，无副作用。另一种具有稳定性的SFHS，即双阿司匹林交联血红蛋白(DCLHb)，用于复苏鼠致死性失血模型，结果证实DCLHb在恢复血液动力学作用方面与全血相同，优于乳酸林格液。该液可能成为重要的辅助性复苏液。
由于在血浆中的无基质血红蛋白已除去了含2，3-DPG的细胞膜，在P50较低时，血红蛋白携带的氧不易被解离，因此人们设法制成了人造红细胞，也即用合成膜代替红细胞膜，目的是保留2，3-DPG。人造红细胞无毒，如能成功地用于人体，它将是一种有效的院前复苏液。
交联血红蛋白的目的是使血红蛋白分子被交联成多血红蛋白聚体，使之有较长的循环时间。此外，利用磷酸吡多醛可替代2，3-DPG以增加氧的释放能力。交联血红蛋白对凝血影响不大，不激活补体和血小板。目前对异种交联血红蛋白的抗原性还需进一步研究。
遗传工程人体血红蛋白是近几年通过遗传工程方法制成的人工血红蛋白。大肠杆菌很容易生成功能性人体血红蛋白，但在临床应用前还需作大量的工作。
三、维持正常止血功能
晶体溶液、人工胶体溶液都不含有血小板和凝血因子，天然胶体中库存全血的血小板和凝血因子也大都破坏。中等度(300m1)以下失血的治疗，临床上输血输液不存在问题，但严重失血(3000m1)时的救治，大量输入不含凝血因子和血小板的溶液，会发生凝血功能障碍。 因此，创伤急救时输血、输液应同时考虑扩充血容量，携氧和止血功能三个方面，避免顾此失彼的问题。
第四节 创伤后合理进行输血输液
严重创伤，尤其是严重多发伤，约半数以上的患者合并中度或重度创伤性、失血性休克，其特点是有严重的创伤及微循环淤滞，使有效循环血量的减少大大超过失血量，使得血容量的补充往往要达到失血量的三倍。
一、晶胶比例
目前较一致的观点为输全血只能补充失血量，而不能补充功能性细胞外液，微循环将不能改善，因而无法迅速改善细胞的灌流;再者严重创伤以青壮年居多，其内环境稳定能力较强，没有必要靠输注全血来复苏，且可减少大量输注库血引起的并发症(循环超负荷、凝血功能障碍、枸橼酸中毒等)。严重休克时主张采用晶体液和胶体液以及适当输注全血及血液成分进行复苏。一般晶胶体的比例为2：l或3：l。晶体液以平衡盐液为好，因其电解质组份与血浆相似，不易导致电解质紊乱，同时可补充血管外间隙的细胞外液丢失，适度的血液稀释可降低血液的粘滞度和外周阻力，疏通微循环同时也可使血红蛋白氧解离曲线右移，有利于红细胞的释氧。此外含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。
二、输注速度
轻度失血性休克于l小时内输注平衡液1200-2500mL，重者半小时内输入3000mL，一般多能见效。这种试验性治疗对监测失血情况有较大的临床指导意义。若上述措施效果不明显，创面不能止血，血压仍很低或在测不到的水平时，应在快速输液、输血的同时迅速手术探查止血，然后根据患者的需要有针对性地输注全血或红细胞以提高红细胞压积，输入血浆中白蛋白等以维持患者的胶体渗透压。
三、高渗盐液的应用
近年来使用高渗盐液治疗失血性休克在临床应用上取得较满意的效果。输入失血量的 10～12即能收到明显的升压效果。常用的高渗盐液有7.5NaCl，输注量为 100-200ml(2-4ml/kg)，在3-5分钟内快速输入，15分钟后可重复输注，总量一般不超过400ml，一般15分钟后血压明显上升，然后可迅速输血。
小容量高渗盐溶液对免疫系统的影响，主要表现在对T淋巴细胞及中性粒细胞功能的改变两方面。体内、外实验均证实高渗氯化钠可增强正常T淋巴细胞的免疫功能，恢复创伤失血后抑制了的T淋巴细胞功能，减少免疫抑制，防止继发性脓毒血症。
不同种类的动物实验和临床研究均表明，小容量高渗盐溶液的早期复苏对脑创伤合并失血性休克有良好的治疗作用，它可降低脑血管阻力，提高氧分压和脑血流量，减少脑组织含水量，最终降低颅内压。
高渗盐溶液用于术后病人的复苏也有良好效果，高渗盐溶液可改善选择性和急性腹主动脉瘤切除术病人的血流动力学指标，减少输液量和发生水肿的可能性，为这类病人的围手术期液体复苏提供了新的前景。此外，高渗氯化钠-羟乙基淀粉可作为一种安全、有效的溶液迅速纠正心脏分流术后的低血容量。但并不能认为复苏时只输注高渗盐液即可，也不能完全代替平衡盐液的输注，且有人提出在出血未控制之前要慎用，以免加重出血。
还有一种高渗醋酸钠溶液，它的缓冲碱和扩血管作用有利于改善创伤失血性休克后代谢性酸中毒和组织灌注，因而受到人们的关注。但其生升压作用不明显，且加重低钾血症。复方用药可能更为合理。
四、输液输血过多所致并发症
⑴ 在输液过程中要防止输液过多，血液过度稀释易致脑水肿;如肋低于40--50g几左右，红细胞压积低于20时，不仅会影响创伤愈合，而且易发生感染。因此应监测血压、脉搏、红细胞压积、尿量、毛细血管充盈时间等。
⑵ 输液过多过快也可造成循环超负荷。有条件时应监测中心静脉压\\肺动脉楔压、心输出量等。
⑶ 大量输库存血过程中发生出血倾向时，应及时鉴别原因，分别输入新鲜血、冰冻新鲜血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原或抗纤维蛋白原的溶酶等，在有条件的情况下输血4-5L后，可输注冰冻新鲜血浆500ml，以预防出血倾向;或每输3-5单位库血，输新鲜血1单位，对原发性纤维蛋白溶解者，可用6-氨基己酸或对羧基苄胺。
⑷ 大量输库血易发生枸橼酸盐中毒(枸橼酸与血钙结合，致低钙)。临床表现为抽搐、惊厥、手术创面渗血不止、心律失常、血压下降、脉压变小、心电图出现Q-T间期延长，严重时心搏骤停。预防：2～3u库血，1g钙。处理：10葡萄糖酸钙10-20ml(缓和)或10氯化钙lOml(休克、肝功差选用)。
五、创伤病人输血的血液来源
1、自体血回输
自体输血是指收集自体血液回输，包括
①预存自体血回输;
②血液稀释法自身输血;
③手术中自体失血回输。
自体输血的特点是携氧能力高，在供血困难的情况下，挽救了不少急性失血者的生命，与库存异体血相比无传染疾病和并发溶血反应之顾虑，同时避免了输异体血血浆中免疫抑制因子而导致的机体免疫功能抑制的潜在危险。
创伤病人的自体输血主要还是指术中自体失血回输。符合下列情况均可采用此方法：
①腹腔或胸腔钝性损伤，如脾破裂;
②异位妊娠;
③择期手术估计大量出血(1000m1)，如肝叶切除术、主动脉瘤切除术等;
④体外循环或深低温下进行心内直视手术;⑤引流血液回输(6小时以内)。
凡有下列情况者，应列为自体输血的禁忌症：
①血液受胃肠道污染者;
②血液可能受癌细胞沾染者;
③合并心功能不全和心力衰竭、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者。对污染血能否使用问题，至今仍存在着不一致的看法，综合许多研究和实践经验指出，如果情况紧急，不回输这种血就不足以抢救病人的生命，在合用大量广谱抗生素和激素以后，亦可慎重回输。自体失血回输的总量最好*在3500ml以内。
自体失血回输可节约库存血，不需要进行交叉配血，能争取时间有利于急救复苏。其缺点是自身血中血小板和纤维蛋白原含量均较低，大量输入后易导致止血障碍，此外自身胸、腹腔中的游离Hb含量很高，可高于正常含量的数倍至数百倍。如果不注意预防，很可能发生弥散性血管内凝血(DIC)或急性肾功能衰竭(至今未见报道)。所以大量回输自体失血时，应适当补充新鲜冰冻血浆或富血小板血浆。
2、库存血
库存血有新鲜库存血和一般库存血的区别。新鲜库存血是指采血6-24小时以内的全血，主要优点是血小板含量较高。如果单纯为了补充血小板，可采用成分输血，即单独输入浓缩血小板，不需应用新鲜血。新鲜血内其他成分和一般库存血相差无几，不至于影响生理功能。在大量快速输入一定库存血时，应考虑血小板减少的问题。虽然此时体内血小板要重新分布以补充循环血中血小板的不足，但这种代偿是有限度的，且受时间的制约。
六、血浆代用品的应用
血浆代用品(Plasma substitute)是一种分子量接近血浆白蛋白的胶体溶液，输入血管后依赖其胶体渗透压而起到代替和扩张血容量的作用，在治疗失血性休克时可节约部分全血。
当失血量50血容量时，则输代血浆1/3，全血2/3。
1、 理想的血浆代用晶的条件
①无毒性、无抗原性、无热原及无致癌，致畸和致突变副作用;
②输入血管后能存留适当时间，以期对血容量产生有效的替代作用;
⑧利于排泄或被体内代谢，而无持久的蓄积作用;
④在有效剂量范围内对血液有形成分和凝血系统无明显干扰，对机体重要脏器无明显损害，对机体内环境平衡无明显不良影响;⑤理化性能稳定，可长期保存。
2、常用血浆代用品
(1) 右旋糖酐(Dextran)
Dextran是一种由葡萄糖荃聚合成的多糖高分子物。临床上应用的有三种：中分子量(MW7万)，低分子量(MW4万左右)、小分子量(MW2万左右)。中分子右旋糖酐作用：
① 防治各种类型的休克，如出血、创伤、烧伤、冻伤、中毒和感染，或手术麻醉期低血压，控制性低血压。
②失血性休克：抢救急性大量出血，可快速输注中右500-1000m1，使血压上升至10.7kPa，但不宜输注过多，以免增加出血倾向。
③内科肾脏疾病;每日500-1000ml，连续滴注7～10天。
④妇产科妊娠毒血症。
⑤体外循环预充剂。
⑥麻醉填充剂：可延长神经阻滞作用。
低分子右旋糖酐作用：
①扩充血容量，造成血液稀释，降低血液粘滞性，改善微循环作用。
②抑制血小板功能，出血时间延长，可抑制手术创伤所致血小板粘附和聚集力的增加，还可减少血小板第3因子的释放。如使用恰当，控制用量，一般不会影响凝血功能。
③使红细胞表面覆盖一层右旋糖酐，增加表面电荷，使红细胞相互排斥，避免发生聚集。
④增加红细胞变形能力，易于通过狭窄的毛细血管。
⑤在循环中停留时间短，易于排出，故多作为微循环灌流的辅助治疗。
(2) 羟乙基淀粉
近年来应用较多的是6羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离子，能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂，它不仅具有补充血容量，维持胶体渗透压的作用，尚能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒。
羟乙基淀粉输入体内后，在血中存留率4小时为80，24小时为60，24小时后血中浓度逐渐降低，并很快从尿排出。
(3) 明胶
明胶是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱中的胶原经水解后提取，其中含有大量羟脯氨酸。明胶类代血浆自50年代以来不断改进，其胶体渗透压与人血浆白蛋白相近。但其扩容作用较右旋糖酐和羟乙基淀粉弱。近年来临床常用的有尿联明胶和琥珀明胶两种溶液。
3、血浆代用品的不良反应
血浆代用品输用不当，将对机体带来不良影响，如输用过量造成的凝血机能障碍及肾功能损害;过敏反应。右旋糖酐发生率约为0.07-0.1，羟乙基淀粉约为0.1，明胶类为0.05-1.0。过敏症状严重时应及时给予相应处理，更换液体并用肾上腺素和皮质激素进行治疗。
