不稳定性股骨转子间骨折的手术治疗进展
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发布时间：2024-10-06 13:02
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时间：2024-10-20 10:39
随着社会经济发展，人口老龄化日益严重，与之伴随的骨质疏松导致股骨转子间骨折发生率逐年升高，约占髋关节骨折的一半，其中不稳定性股骨转子间骨折占35 ～ 40，这些老龄患者多合并较多的内科基础病症，使得手术难度增大、风险增加。另一方面，高能量创伤逐渐增多，青壮年不稳定性骨折增加。Lichtblau研究认为，不稳定性股骨转子间骨折有骨质粉碎的潜在危险，即使接受相对较为合适的内固定治疗仍有可能发生骨不连，因而不稳定性股骨转子间骨折的治疗相对棘手，治疗效果存在不确定。不稳定性股骨转子间骨折的治疗方法很多，选择何种固定方法治疗尚存争议。保守治疗有诸多并发症， 20 世纪60 年代AO/ASIF 学派兴起后，内固定治疗逐渐成为转子间骨折治疗的首选治疗。手术治疗目的是使骨折良好复位，牢固固定，以允许患者术后早期离床行肢体活动及部分负重，减少因长期卧床带来的各种并发症及尽快恢复功能，降低病死率和致残率。不稳定性股骨转子间骨折的手术治疗方法有以下几类。
1 侧方钉板类
1. 1 动力髋螺钉( DHS)
DHS 的固定方式属髓外固定，最早使用的是加压滑动鹅头钉( Richard 钉) ，经国际内固定学会( AO) 改进后称为DHS。其结构特点为滑动和加压双重功能，即动力性和静力性加压，而套筒钢板则使股骨头颈骨折近端与股骨干骨折远端连接从而达到坚强固定，并能有效防止髋内翻畸形。DHS 力学性能合理，结构坚固，骨折内固定后可早期离床活动，减少了长期卧床并发症。另外，DHS 操作方便，在X线机透视下，术前通过牵引使骨折复位，术中只需显露转子及其下方股骨外侧即可，故在国内得到广泛应用。Bartonet al通过临床研究认为，对于不稳定性股骨转子间骨折，DHS 固定与Gamma钉有相似的固定效果，且DHS 固定手术费用更少，因而具有更为现实的应用价值。但是，DHS 这种动力化特性也存在潜在的问题: 一方面，轴向滑动可能使股骨颈长度缩短，肢体长度短缩; 另一方面，固定系统存在轴向、横向及旋转方向的相对不稳定，不稳定性股骨转子间骨折的股骨颈内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，易发生疲劳断裂、骨折不愈合或内翻畸形等并发症。DHS 内固定术为以往临床治疗股骨转子间骨折的金标准，但其并发症率高达23，对于不稳定转子间骨折不推荐单独使用DHS。Lindskog et al 发现，在DHS 基础上加转子稳定钢板或轴向加压螺钉、髓内钉辅助固定，可提高手术疗效，减少术后并发症。Lee et al认为，在DHS基础上加用聚甲基丙烯酸甲酯( PMMA)骨水泥可降低上述并发症的发生率。临床经验证明，DHS 治疗稳定性股骨转子间骨折有良好的临床疗效，但应用于不稳定性股骨转子间骨折并发症较多，尚需进一步改进。
1. 2 经皮加压钢板( PCCP)
PCCP 是一种微创固定方法，是Gotfried etal从微创手术的理念出发，在进行了钢板设计和生物力学研究的基础上研制出的一种新型内固定钉板系统。由1 块钢板、3 枚股骨干皮质骨螺钉和2 枚股骨颈动力螺钉构成，通过两个2 cm 长的小切口经皮植入并在患者体内组装。置放股骨颈螺钉的2 个固定角度钉孔提供符合生物力学优点的135° 颈干角，2 个细长平行、直径相同的股骨颈螺钉有效地防止股骨头的旋转和防止螺钉滑脱，具有静力加压和动力加压的作用，可允许患者早期部分或完全负重，解决了DHS 螺钉切割并发症的发生，也最大限度地减少了对股骨外侧皮质的破坏。生物力学方面的试验研究证明，PCCP 的抗轴向应力及抗扭转力均显著优于DHS。Knobe et al、Panesar et al通过与DHS 对照研究表明，对于不稳定性股骨转子间骨折，PCCP 具有良好的固定作用，在手术时间、术后感染率以及术中出血量、再手术率以及螺钉切割并发症方面都有下降的趋势，术后功能恢复满意。加之其手术创伤小，对患者的二次创伤程度大大减低。对于不稳定性股骨转子间骨折，尤其是合并有骨质疏松等疾病的老年患者而言，PCCP 不失为一种理想、安全、有效的治疗转子间骨折的微创操作系统，具有广阔的应用价值，但研究结果有待于大规模临床试验进一步证实。
2 髓内钉系统
2. 1 Gamma 钉
Gamma 钉为髓内中心固定，力臂短，能更多承担压应力，作用在骨折的折弯力相对较小，应力遮挡小，其加压螺纹钉可对骨折处具有静力加压作用，其髓内钉上下两端分别有斜向、横向螺钉锁在股骨颈及其骨股干上，可以防止骨折端的移位和髓内钉的旋转下沉，起到牢固的固定作用，不易造成骨折塌陷，有助于骨折愈合，避免了髋内外翻的发生，术后可早期功能锻炼。此外，Gamma 钉采取闭合操作，对骨折处血液循环破坏较小，符合微创原则。在手术时间、创伤大小及术后疗效、并发症方面明显优于侧方钉板系统。但是，Gamma钉的主钉较粗，股骨远端应力集中较显著，容易发生转子部劈裂骨折及继发性股骨干骨折，加之手术中Gamma 钉X线暴露次数较多，价格较高，这些可能是限制其广泛应用的原因。
2. 2 股骨近端髓内钉( PFN)
针对Gamma 钉的设计缺陷，AO/ASIF 于1996年开发出PFN，继承了Gamma 钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时进行了一系列改进，其主要优势有以下几点:① 由于PFN 更靠近股骨距，钉- 钉交界的弯曲力矩更小，能分担股骨颈内侧皮质的负荷较外侧皮质多; ② 骨折复位后用重建钉固定，通过消除纵向间隙来减少骨折处的剪切力，通过增加钉壁直径使其达到正常股骨的张力; ③ 近端2 枚拉力螺钉的使用，可以有效地防止骨折端的旋转移位; ④ 对于涉及内侧皮质粉碎的股骨转子骨折，PFN 避免了解剖重建的需要，与Gamma 钉相比，近端髓内钉直径减小，钉外翻角度减少至6°，滑动锁钉孔与钉尾距离增加，股骨颈近端增添防旋螺钉，从而降低了应力，平均力臂减少，抗旋、抗拉及抗压强度均提高，使股骨干与股骨头、颈在髓内连成一体，内固定更为坚强、可靠。Anjum et al[17]认为PFN 是较为牢靠、有效的内固定方式，其手术创伤小、术中出血少、操作简单、术后并发症发生率低。在减少螺钉滑动、避免颈干角旋转方面，Min et al认为PFN 较Gamma钉效果更好，对于PFN 的实际应用价值予以充分肯定。但多数临床研究表明PFN 同样存在骨折断端骨吸收、拉力螺钉切出股骨头、大转子钙化、内翻畸形的风险。而国外学者经过临床实践研究认为，术中准确精细地选择髓内钉合适位置对于内固定的作用效果产生了不可忽视的影响，相应的术后并发症也有一定程度的减少，对PFN 内固定手术具有一定的指导意义。国内学者也认为基于PFN 内固定的上述优点，其更适用于不稳定性股骨转子间骨折，特别对于老年患者，更符合其手术要求。综上可知，PFN 对于不稳定性股骨转子间骨折有实际临床应用价值，针对其并发症的相应改进设计也正在不断涌现。
2. 3 股骨近端抗旋髓内钉( PFN-A)
PFN-A 不仅集中了PFN 所有的特点，而且克服了PFN 诸多技术上的不足。优点如下: ① 主钉有6°外翻角，使进针点位于股骨大转子的顶端而不是在梨状窝，更符合股骨的解剖结构; ② 相对螺钉，螺旋刀片移除的骨量少，具有更大的抗拔出力和更好的抗旋转及防塌陷能力; 其末端宽大的表面能够尽可能地压缩骨质，具有很好的把持力; ③ 改进了主钉末端和锁定螺钉的距离，尽可能长的PFN-A 尖端及凹槽设计，使PFN-A插入更方便，避免了PFN 钉尾处的应力集中而易造成股骨干骨折的缺点。Sahinet 及Takigami et al 研究认为，PFN-A 治疗不稳定性股骨转子间及转子下骨折具有手术时间短、创伤小、出血少、恢复快、骨折愈合率高、并发症少等优点。Lenich et al应用PFN-A 对120 例患者进行内固定手术治疗，其并发症发生率为7. 5，明显低于DHS 和
PFN。上述学者临床研究结果的一致性证明PFN-A 不失为治疗不稳定性股骨转子间及转子下骨折的理想术式。
2. 4 微创短重建钉( TAN)
在Gamma钉的基础上，陆建伟等尝试使用TAN 对80 例股骨转子间骨折患者进行治疗，在术后疼痛、行走、功能、运动肌肉
力量等方面均显示了良好效果。TAN是Gamma 钉的改进型，与传统Gamma钉的区别是股骨颈内有2 枚同样直径的拉力螺钉，提高稳定性，增加抗旋转作用，微创技术的应用也使得手术时间短、出血少、风险小，可能存在较为乐观的应用前景。
3 人工假体置换术
经过对563 例股骨转子间骨折病例的回顾性研究，Rasi et al认为，对于45 ～ 65 岁可以耐受手术的骨折患者，髓内固定是合适的手术方式。但随着现代社会的发展，伴有骨质疏松的高龄股骨转子间骨折患者数量有上升趋势，且多为不稳定性骨折，因而单纯的内固定手术治疗往往不能起到确定的疗效，实验研究证明螺钉的把持力与骨矿密度呈线性关系; 同时高龄患者骨骼的承载支撑力下降，临床复位困难，负重时容易发生局部塌陷、螺钉退出、头钉穿出股骨头等并发症; 内固定失败率较高，加之内固定手术治疗手术时间长、出血量相对较多，对于术后恢复不利; 另一方面，高龄患者全身健康状况差，伴有内科合并症，对于手术造成的二次创伤不易耐受。
对于高龄不稳定股骨转子间骨折患者，衡量手术的一个重要指标就是看该术式是否具有创伤小、住院时间短、并发症低、病死率低、可早期下地活动及有利于功能恢复的优点。有学者认为对于高龄转子间骨折、稳定性差、骨质疏松较重以及陈旧性转子间骨折的患者，人工髋关节置换是最直接、有效、快速的治疗手段，减少术后并发症、缓解疼痛效果好。对于内固定失败后，关节置换术也是一较好选择。可根据患者的年龄和关节活动频度、关节的预期使用年限等确定选择半髋或全髋关节置换，患者骨质条件好，预期置换后的关节使用年限较长，髋臼破坏较重或已明显退行性变者，应选择全髓置换，否则可选择半髋置换术。但值得注意的是，股骨转子间骨折假体置换并未广泛应用于临床实践，对于人工股骨头置换治疗高龄患者严重骨质疏松不稳定转子间骨折及内固定失败后，目前仍存在争议，对于该手术的远期疗效及关节重建后能否满足患者长期生存，仍需大规模的临床实验数据支持和进一步深入研究。
另一方面，一期髋关节置换术的手术操作存在难度，骨科医师对于加长假体不熟悉，治疗费用高，术中失血较多，术后患肢疼痛短缩等限制了人工假体置换术的临床应用。因此，严格的术前危险评估，针对性选择手术方法及系统性术后恢复指导是十分必要的。
4 结论
随着股骨转子间骨折的发生率日益增加，有关其手术固定方法的临床探讨不断更新，是当前的研究热点。每一种固定材料都具有其临床应用的优点和缺点，适用于不同类型的股骨转子间骨折;也没有任何一种固定材料是万能的，能够解决所有类型的骨折。尽管国内外有相当数量的文献对于不同的手术方法进行了研究探讨，但仍缺少大规模随机试验的数据支持，其治疗效果仍不十分令人满意。术前慎重评估分析，合理选择手术方法和固定材料，提高手术治疗效果，避免术后并发症，是治疗不稳定性股骨转子间骨折的关键所在。
