重视特发性正常压力脑积水如何规范化诊治
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发布时间：2024-10-06 01:57
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时间：2024-11-17 07:38
随着社会的进步和医疗水平的不断提高，人类寿命也在不断地延长。随着老龄化社会的发展，老年人相关的疾患例如老年痴呆症、帕金森氏病和特发性正常压力脑积水（Idiopathic Normal pressure hydrocephalus ，iNPH）日益成为医学界亟待解决的现实问题。
典型的iNPH者表现为步态不稳、痴呆和尿失禁的三联征，以老年人多见，伴有脑室系统的扩大。研究表明，iNPH是独立于老年痴呆症和帕金森氏病的一种疾患，但三种疾患的临床表现有很多相似之处，而且这三种疾病可能同时存在于一个患者身上。因此，确定iNPH的诊断并非易事。此外，虽然iNPH者的临床表现，可以通过分流手术而得到改善，但并非所有的该病患者都能获得满意的疗效，而且分流术后并发症的存在，也对患者的疗效产生负面的影响。
为了更规范地进行iNPH的相关研究，日本神经外科学会于2004年发表了日文版的iNPH诊治指南[3]，国际iNPH指南（International Guidelines，IG）于2005年发表。2008年在日文版指南基础上，日本神经外科学会发表了英文版的iNPH指南（Japanese Guidelines，JG）。上述指南的颁布，成为有关iNPH研究的重要基础，并促进了各国制定相应指南、规范基础和临床研究的重要参考。
1、我国iNPH的现状
我国是世界上人口最多的国家，也早已进入老龄化社会。据国家人口计生委的统计报告，到2009年底我国60岁以上者占总人口的12.5％。“十二五”期间，中国人口总量将近14亿，60岁以上的老年人口将从“十一五”年均净增480万，提高到“十二五”的800万左右，在2015年老年人口的总量将突破2亿。虽然iNPH的发生率尚不能确定，但参照对美国可能有人口5％有痴呆者（包括脑积水患者）的推测，我国实际的患者数量远超过临床诊治的数量。另一方面，国内对脑积水的认识和重视程度还远远不够。既无专业的学术委员会，也无定期的专题学术交流。即使在各临床单位，也都未将脑积水作为单独的病种给予重点的研究和进行独立专业的分工，脑积水的诊治绝大多数被认为是技术含量低、简单易行、通常由年轻医师负责进行的。而国外对脑积水的研究层次很深，涉及范围很广。近年来，随着对外交流的增多，国内的同行认识到由于认识的局限性和重视的程度不够，虽然我国神经外科医生治疗脑积水患者数量巨大，但仍属于粗放型的诊断和治疗水平，要改变这种状态，首先需要在认识上有一个飞跃。为此2010年11月，《中华神经外科杂志》编辑部和北京王忠诚医学基金会在桂林组织召开了“全国分流术治疗脑积水的规范化应用研究研讨会”，对脑积水的诊断与治疗进行了认真细致的讨论，并于2011年出版了脑积水研究专刊。但入选研讨会汇编的43篇论文中，仅有2篇为涉及iNPH的内容；在脑积水研究专刊中，仅有1篇关于iNPH的文章。可见我国iNPH的规范化研究，尚处在起步阶段，提高重视程度并给予更积极的规范化研究，参考国际上的相关文献和指南，制定符合我国国情的iNPH诊治指南势在必行。
2、关于诊断和诊断标准
由于发表的时间不同以及认识上的差异，IG和JG在iNPH的诊断和诊断标准上也存在差异。IG中的诊断分为很可能性（Probable）、可能性（Possible）和不可能性（Unlikely）三类。从不可能性iNPH的标准（无脑室扩大、有ICP增高体征、无iNPH的任一表现和症状能以其他病因解释）来看，该诊断不符合iNPH的定义，因此该类别略显多余。此外，IG的诊断标准过于详细不便掌握，而且患者的年龄＞40岁、腰穿ICP压力范围在70～245mmH2O，容易在临床上造成混乱。从临床实用上看，笔者认为JG提出的可能性（Possible）、很可能性（Probable）和确定性（Definite）的诊断分类和标准更具有简化性和实用性。
术前诊断方法中，IG中的CSF引流试验（Tap test）每次释放脑脊液量为40～50ml，并认为腰池外引流＞300ml时的预测价值更大，为首选方法。但引流量过多和过大，产生并发症和不良反应的机会也多。JG中推荐每次释放30ml的CSF的Tap方法为首选，该推荐方法相对安全，并且具有广泛的可操作性。国内还无大宗病例的研究报告，笔者在临床中采用JG中推荐的每次释放30mlCSF的Tap方法。
在影像诊断iNPH中，皮层蛛网膜下腔的改变更值得关注。2010年日本学者Hashimoto等报告了日本26家中心参与、关于MRI诊断iNPH作用的前瞻性研究结果。最后入选的患者有100例，结论为MRI上蛛网膜下腔不成比例扩大性脑积水（Disproportionately enlarged subarachnoidspace hydrocephalus，DESH）征象，特征为大脑凸面和内侧蛛网膜下腔变窄而外侧裂蛛网膜下腔增宽，在诊断iNPH中具有重要的价值。这一征象，在MRI的冠状位像上更确切。而国内绝大多数单位，都将MRI的横断面和矢状面成像作为常规，建议在iNPH的诊治中将MRI的冠状位成像检查列入常规项目，并作为重点观察的内容。
3、手术治疗的若干问题
3.1 手术指证
迄今为止，有关iNPH的手术治疗还缺乏标准化的方案。IG中提出，理论上很可能性和可能性iNPH者均适合手术治疗，但必须综合考虑患者全身状态，并评估风险－疗效比（Risk-to-benefit ratio）。而JG中认为，只有很可能性iNPH者，才考虑手术治疗。由此可见，为了确保手术治疗的效果，术前确定诊断和筛选对分流有效的患者，在确定手术治疗iNPH中至关重要。同时应该注意，任何手术都有并发症发生的可能，尤其是老年患者出现意外的风险更大，而且并非每例诊断为iNPH患者都适合手术治疗，必须综合患者的状态、所有检查的资料、术者单位的技术设备和经验来确定手术与否。
3.2 手术方式和分流管的选择
iNPH的手术治疗，仍以分流手术为最主要的治疗方法，其中脑室－腹腔分流术（V-P shunt）和脑室－心房分流术（V-A shunt）最常用。迄今为止，还没有前瞻性或回顾性的研究，来比较V-P和V-A何种术式更好，主要根据患者的个体化状态和术者的经验及习惯来确定。不适合脑室分流者，可采用腰池－腹腔分流术（L-P shunt）。近年来，内镜设备和技术的不断发展，也扩大了该技术的治疗疾病谱。虽然有学者报告，采用第三脑室造瘘术治疗iNPH可获得疗效的疗效，但无论IG还是JG都认为该术式治疗iNPH的有效性和安全性，还缺乏足够的证据，需要进一步的研究总结来证实。
至于分流管的选择，虽然还缺乏前瞻性的研究结果，但回顾性结果显示采用可调压分流管治疗iNPH的疗效可能更好，因为可以术后在体外根据患者的状态来调节设定的压力，解决分流不足或过度分流的问题。在分流手术治疗iNPH上，无论IG还是JG，都认为应该首选可调压分流管。至于是否使用抗虹吸装置，JG中指出采用该装置虽然可降低术后硬脑膜下积液的发生率，但不能完全避免，而且可能发生分流不足现象，因此不推荐常规使用。
由于经济发展的不平衡，国内广泛采用可调压分流管进行iNPH治疗还不现实，但考虑到实际疗效和患者术后需要根据个体化的颅内状态进行设定压力的调节，笔者主张对iNPH患者首选可调压分流管。
3.3 并发症
术后并发症是影响脑积水分流术后疗效的主要因素之一，也是困扰临床医生的现实课题。文献报告iNPH分流术后并发症的发生率差异很大，在0～91.7％之间。由于随访的时间、选择的分流管系统、手术方式、发表的年代和并发症类型的不同，这些并发症发生率之间无法进行统计学上的比较。主要的并发症种类包括术后感染、分流管堵塞、颅内出血、分流过度（包括体位性头痛、硬脑膜下积液和硬脑膜下血肿）、分流不足和分流管移位与突出体外等。为了减少并发症的发生率，神经外科同行一直在进行总结和研究。包括脑室穿刺和置管的部位、分流管腹腔端的留置方法和部位、分流管系统的选择、抗菌管的应用等。综合文献报告并结合笔者的经验，在进行分流手术时，应该强调如下若干方面：（1）严格无菌观念：不仅在消毒、铺巾时强调无菌，在手术过程中更要注重各环节，包括无需暴露的部位用贴膜覆盖、分流管系统在颅骨钻孔和皮下隧道完成后再拆开包装以减少裸露的时间、接触分流管前更换手套并清洗滑石粉、尽可能用器械接触分流管以减少污染的可能性；（2）切口分层严密缝合：无论头部、腹部还是皮下隧道走行上的切口，都应分层严密缝合；有学者建议皮内用可吸收缝线，是否能减少相应的感染，还需要临床总结；Eymann R和Kiefer M介绍采用皮下缝合后、皮肤层改用胶水黏合方法，可使术后感染率从17％降至为0；该方法消除了皮肤缝线可能贴近分流管而通过缝线引起切口感染的可能性，值得借鉴；（3）颅骨孔封闭：为了减少颅骨钻孔处脑脊液外漏引起感染和局部出血，笔者在分流术中以明胶海绵填塞骨孔后，再以耳脑胶给予封闭，在避免脑脊液漏的同时，也节省了该处缝合固定的操作；（4）分流管腹腔端的处置：实际中分流管腹腔端的切口选择和置管部位多样化，传统观点认为置于肝脏隔面可避免大网膜粘连；近年来，很多学者认为置于盆腔也可以避免前述的粘连，而且可避免暴露肝脏隔面带来的较大创伤。笔者通过腹部平片并结合腹部CT三维重建随访，对40例脑积水者采用剑突下小切口置入分流管腹腔端的V-P分流术者的分流管腹腔端的动态位置进行了前瞻性的研究，结果显示术后3天内分流管腹腔端进入盆腔内者占87.5％，7天内为97.5％。结论为该术式方法简单、实用、可减少手术创伤和缩短手术时间，分流管的腹腔端绝大多数在术后1d降入盆腔内，无需特殊固定和处理。同时为了避免腹腔端过长引起脏器穿通并发症，笔者在行V-P分流术时剪除过长的不分，将分流管腹腔末端置于髂前上嵴平面即可。
4、疗效评估
疗效的评估要综合考虑如下6个方面的因素（1）患者的选择；（2）术式的选择；（3）术后随访的时间（短期疗效还是长期疗效）；（4）分流相关并发症（如硬脑膜下积液和术后无效者的处置方式）；（5）所采用的临床预后评估量表；（6）心理方面的评估。
关于iNPH术后疗效评估的时间节点、量化评估方法和影像学随访，目前尚无标准化的评估方法，因此术后疗效的结果也就存在很大的差异性。多数认为术后短期的随访，应在术后3～6个月内进行，影响疗效的主要因素是分流手术相关的风险；而长期疗效，则应在术后≥1年内进行，影响疗效的主要因素则主要是患者自身合并或潜在的心脑血管疾病及其他疾患。在评估术后疗效时，多数学者主张对iNPH三联征的变化进行量化评估，其中步态的改变是最明显的指标。JG中推荐的3m折返方法（Up Go）和简易精神状态检查方法（Mini-mental state examination，MMSE），是评估步态和认知功能变化的参考方法，具有临床上的可操作性。而整体功能的评估方法，则多采用患者的日常生活能力（Activity of daily living，ADL）量表和改良的Rankin量表。
虽然对iNPH者主张用可调压分流管，但磁场对分流泵的影响，*了术后采用MRI随访观察脑室系统和脑室周围渗出改变的应用。CT扫描上比较Evans指数的变化，是有效的量化指标。虽然也有比较第三脑室宽度和中脑前后及左右宽度（中脑和桥脑交接部位）的报告，但尚缺乏有统计学差异的结论。此外，观察脑室周围渗出的改变，也缺乏公认的量化方法。
5、展望
作为世界上人口总数第一的大国，iNPH患者的实际数量也同样是世界第一。iNPH虽然是“小毛病”，但却有广大的“市场”。要缩短与国际同行的差距，促进iNPH基础和临床研究的快速发展，应该着眼于如下若干方面：（1）尽早成立专业委员会，并定期举办专题学术交流；（2）制定可行性研究计划，争取卫生部门的专项课题资助：总结国内的初步经验并参照国际性的最新进展，尽快制定符合国情的可行性研究规划、开展规范化的多中心研究，是亟待落实的课题；（3）制定iNPH诊治的专家共识，来规范临床诊治的研究，并在此基础上建立我国的iNPH诊治指南；（4）积极参与国际性脑积水会议，在国际性的学术舞台展示我国的研究实绩，并积极参与国际性的相关研究。
Hydrocephalus 2012将在2012年10月在日本京都召开，这也是第四届国际脑积水和脑脊液疾患的专题会议，期待我国有更多的研究报告能在这次大会上进行交流。
