重症急性胰腺炎营养支持治疗的意义和实施
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发布时间：2024-10-06 21:42
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时间：2024-12-11 21:46
重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）病人病情重、死亡率高，机体处于高代谢、高分解代谢及明显的负氮平衡，营养支持势在必行；而SAP病人的治疗常常需要禁食，胃肠功能受损，内毒素和细菌易位，营养支持可以为机体提供必需的营养物质，维护肠粘膜屏障，减少并发症的发生，支持病人顺利渡过漫长的病程；同时营养支持的应用使得胰腺炎的治疗模式也发生了很大的变化，治疗效果明显改善，这也是胰腺炎治疗的一大进步。
重症急性胰腺炎病人营养支持治疗的意义：
1、病理生理改变。
急性胰腺炎主要的病理基础是胰酶对胰腺和胰周组织的自身消化，导致胰腺实质或胰周组织坏死及并发的局部(假性囊肿、胰腺脓肿等)和全身并发症（SIRS和MODS）。十二指肠粘膜释放的促胰酶素是刺激胰酶分泌的主要激素，同时促胆囊收缩素刺激胆囊收缩分泌胆汁，有激活胰脂肪酶的作用。胰腺外分泌量正常情况下存在基础相、头相、胃相和十二指肠相，食物分解物刺激肠粘膜释放促胰酶素的量，距幽门越远越少。空肠内输注中性要素饮食对胰腺的分泌无明显影响，而胃内输注要素饮食亦能明显促进胰腺的分泌，这是胃酸和胃泌素分泌增多导致胰泌素和促胰酶素分泌增多，刺激胰腺大量分泌所致。
SAP病人体内细胞因子的大量释放、补体的活化和花生四烯酸代谢产物的产生，有类似脓毒症的高代谢反应，能量消耗可达正常3-4倍。近年我们应用间接能量测定仪实际测定发现没有感染的SAP病人能量消耗增高为1.2-1.5倍，合并其他并发症病人可高达2倍。机体高分解代谢导致骨骼肌大量分解，氮丢失高达40- 50g，相当于蛋白丢失有1200-1500g之多。所以SAP病人存在营养不良高风险，同时由于胰腺分泌功能受损和应激因素的影响，SAP病人高血糖的发生率很高，与机体存在胰岛素抵抗、糖异生增加、反向调节激素增加等代谢紊乱密切相关。另外，大约10的SAP病人本身存在高脂血症，也是SAP发病诱因之一。
一方面机体大量消耗，营养物代谢紊乱，扰乱内稳态；另一方面SAP病人由于胰腺需要休息、摄入营养明显减少；影响器官的能量代谢和功能，成为导致脏器功能损害的重要原因之一。胰腺炎症坏死常常影响胃肠功能，因此SAP病人往往有严重的胃肠功能损害，临床上表现为不同程度的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肠鸣音减弱甚至消失。已证实SAP病人肠道屏障受损发生较早，腹部压力升高和禁食使得肠粘膜形态明显改变、绒毛变短、上皮间连接减弱，细菌或内毒素移位被认为是胰周感染和MODS的原因。一些病人还出现并发症如消化道出血，胃瘘、肠瘘、胆瘘或胰瘘等肠管损伤。因此营养支持常常贯穿SAP的整个病程，如何利用有功能的肠道进行营养支持，并利用营养支持保护肠粘膜屏障功能，降低感染并发症十分重要。
2、营养支持治疗的意义。
营养支持虽不能改变胰腺炎的病理过程，但却可使病人较顺利地渡过漫长的病程，恢复到经口饮食，明显改善预后。与没有营养支持的常规治疗比较，应用TPN后SAP病人死亡率明显下降，Feller对200例急性胰腺炎的回顾分析表明，TPN使SAP病人死亡率从22下降到14。而SAP的空肠内EN与TPN相比，其营养耐受性、维持免疫反应和肠道完整性好，能减少细菌和内毒素易位。另外早期EN可以减轻胰腺的炎症程度，减少感染并发症的发生，降低SAP的死亡率。
营养支持在SAP病人有着重要意义，表现在以下两个方面:
（1）、在胃肠功能衰竭和严重疾病状况下维持机体完整的营养：①SAP病人处于高代谢和高分解状态，能量消耗明显增加，通过适当的途径提供合理的营养底物，尽可能降低机体组织的分解，预防和减轻营养不良；②通过适当的途径和特殊底物的给予纠正SAP病人异常的营养物代谢，如高血糖、低蛋白血症、低钙和低镁等；③几乎所有SAP都有不同程度肠动力和屏障功能障碍（肠麻痹、胃蠕动迟缓及十二指肠淤滞），部分病人存在肠管损伤，胃肠功能要经过相当长时间才能逐渐恢复，营养支持贯穿SAP治疗的全过程。
（2）、对疾病恶化的病理过程有着积极的阻断作用：④禁食胃肠减压，营养支持应用，让胰腺处于休息状态，减少胰腺分泌，减轻胰酶激活以及胰腺和周围组织的腐蚀，防止胰周炎症的继续发展；⑤早期肠内营养有助改善肠粘膜屏障，减少内毒素和细菌易位，减轻炎症反应，降低SAP病人后期感染和MODS的发生。⑥同时许多特殊营养物(谷氨酰胺、ω－3脂肪酸等)的给予可以调节炎症免疫反应，增强肠粘膜屏障。
重症急性胰腺炎病人营养支持的实施：
1、重症急性胰腺炎营养支持的适应征。
急性胰腺炎病人病情轻重不同，1992年亚特兰大诊断标准分为轻型急性胰腺炎和重型急性胰腺炎，前者通常经过非手术治疗后很快好转，大都无需或较短期营养支持过渡。而重症急性胰腺炎病人尽管大多数发病前营养状况良好，但发病后具有营养不良高风险，需要营养支持。2002年美国肠外与肠内营养学会(American society of parenteral and enteral nutrition，ASPEN)将营养支持纳入该准则，指出需经过营养评价识别需要或可能需要营养支持的SAP病人，且依据循证原理提出，若SAP病人连续达5～7天经口摄入营养素不足，则必须提供营养支持[2]。欧洲肠外与肠内营养学会(European society of parenteral and enteral nutrition，ESPEN)也指出营养支持是SAP病人重要的治疗手段。2004年中华医学会外科学会营养支持学组提出了SAP病人的营养支持指征，即依据对SAP病人营养状况的评价结果、禁食天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患者是否已存在营养不良或具有营养不良危险，若是，则应提供营养支持。
2、重症急性胰腺炎营养支持的开始时机。
有关SAP病人何时开始营养支持尚无定论，早在上世纪80年代，SAP病人开始营养支持的时间在SAP发病后1个月左右，至90年代中、后期逐渐提早至病人入院后的2周；最近提出在病人入院后5-7d就开始，甚至早至入院后2-3d。对此，也有争论认为，过早提供营养支持，尤其PN是否会加重SAP营养底物的代谢紊乱、内稳态失衡以及EN是否会潜在地加重SAP病情或延长病程。有回顾研究表明SAP病人在入院后24h内即开始肠外营养(parenteral nutrition，PN)将对预后不利，而在全面液体复苏后再应用PN则可改善预后。另一些研究也认为选用PN，应在5d后开始。而我们的研究也表明，SAP病人应在血液动力学和心肺功能稳定的情况下早期开始营养支持，入院后72h开始PN的SAP病人较72h之后开始的并发症和死亡率居明显下降。SAP病人急性期全身炎症反应过度，常有休克、急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病等主要并发症，甚至MODS。本阶段往往存在严重的代谢紊乱，尤其发病初期，高血糖、高血脂和急性低蛋白血症表现明显。SAP病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出；同时由于代谢激素紊乱和炎症介质的作用，机体存在不同程度的脏器功能不全并且对外源营养物耐受不良。因此治疗开始阶段进行液体复苏，抑制胰液分泌，维护器官功能，防治休克、急性肾功能障碍及腹腔间隔综合症等严重并发症。SAP病人需要营养支持，应该在生命体征平稳、血流动力学和内稳态稳定的前提下进行。
对有并发症的病人或病情较严重者，由于有肠麻痹、胃潴留及进食后加重症状，需较长时间应用PN。然而PN有高的导管感染的发生率和其它代谢并发症，因此SAP病人应用肠内营养（Enteral Nutrition, EN）的要求越来越迫切，目前认为，空肠内输注营养不增加胰液分泌，可在内镜或X线引导下将鼻空肠营养管放置到Treitz韧带下方，建立合适的EN途径给予一定的营养配方是实施EN的关键。早期观点认为过早给予胃肠道饮食将引起胰腺炎症状的复发，因为胃和十二指肠传送营养可以明显增加胰液的分泌。但近年来随着EN通路建立技术的进步，放置营养管到空肠上端、输注EN，有效地克服胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍，取得了明显的疗效。
SAP病程急性期治疗是抗休克，维护内稳态和器官功能，以补充水电解质为主。一周左右随着胃肠功能的逐步恢复，腹胀减轻，可以开始EN支持。最近研究也表明，在发病后48h－72h经鼻空肠管输注肠内营养，病人也能很好的耐受，未发现有不良的临床反应。也有研究表明疾病早期开始EN，有利于机体调节应激反应、促进康复并产生较佳的预后，建议以EN替代PN作为营养治疗的新的“金标准”。我们认为，对多数SAP病人而言，早期营养支持实属必需，有助于提高患者的防御能力、减少与营养不良相关的并发症和促进康复，但前提是内环境稳定，尤其对SAP病人不能操之过急，仍以稳定生命体征为首要，否则将增加机体代谢负担和不利于纠正内环境紊乱。一旦胃肠功能有所恢复，应尽快由PN转为EN。
3、重症急性胰腺炎营养支持的方式。
SAP病人在内稳态稳定、胃肠功能恢复前开始PN，重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱。自从1974年Feller提出TPN能够改善SAP病人预后，TPN在相当长时间里被认为是SAP治疗中唯一的营养方式，但后期也有研究认为，TPN病人导管感染率明显升高，而住院日和并发症的发生没有明显改善，因此近年来的观点认为，SAP病人具有营养不良高风险，在急性期胃肠功能恢复前以及感染期合并消化道瘘等并发症无法实施EN时考虑TPN，并且含有糖和脂肪的TPN更有利于改善SAP病人的负氮平衡。
一旦胃肠功能开始恢复，SAP病人应该及时给予EN、想方设法建立EN通路，而EN是SAP病人后期营养支持的最重要模式。国外对PN和EN在SAP病人中的效果研究表明，尽管两者对死亡率和疼痛评分的影响没有区别，但EN组病人Ranson评分减轻，治疗费用和感染相关并发症明显降低。国内的研究也表明，相对与PN，EN能够明显减轻SAP病人SIRS、CRP水平和细胞因子等一系列炎症指标，改善APACHE II评分和病情严重度。这与TPN 能通过放大对抗性激素调节反应和增强全身及内脏形成促炎症细胞因子,影响代谢适应性有关。而EN却能够改善禁食和TPN时病人肠绒毛的变短和肠屏障完整性的破坏，增加肠道SIgA的生成，调节机体的免疫功能。
SAP病人病程中2周至2个月左右，主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，脓毒症(Sepsis)及其介导的MODS。这阶段的病人营养支持首选EN，仅当肠瘘存在，肠内营养无法实施时才考虑用肠外营养。在灌注EN前先灌注生理盐水，促进肠蠕动，然后通过肠内营养输注泵调节输注速度，并逐步提高到需要水平。营养配方由要素营逐渐过渡到整蛋白营养，可加用胃肠动力药增加胃肠道对肠内营养的耐受。同时，给予胰酶制剂，引流出胆汁或胰液的收集回输增加营养物质的消化吸收，营养支持效果改善明显。有研究认为，EN或联合抗生素应用可明显降低SAP感染并发症的发生率和中转手术的比率。2－3个月以后，有些病人存在后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，个别病人伴有消化道瘘，此时通过EN提供病人足够的营养物质促进机体恢复正氮平衡，促进伤口和窦道的愈合或支持确定性手术的进行。
4、重症急性胰腺炎营养支持的需要量。
在SAP急性期，病人存在的高代谢高分解几乎是不可避免的，因此这阶段营养支持原则是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不要因营养物不足造成机体额外的分解，也不要因不合理的营养支持，给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负荷是营养治疗的目标。营养途径以肠外营养为主，热卡摄入在1.0－1.1倍REE或20kcalkg/d左右，氮量0.2－0.24kg/d，在严密检测血脂的情况下，对无高脂血症的病人可应用脂肪乳剂，如果脂肪廓清良好，糖脂比例可达到5∶5。
SAP病人胃肠功能一旦恢复，及时建立肠内营养通路，给予EN。此时机体存在营养不良，各器官系统功能的恢复与营养状况的恢复息息相关，同时由于脏器功能有所恢复，各系统对提高营养所增加的负荷也能逐渐耐受。此时所提供营养物质必须超过机体消耗的营养物质，才能获得能量和氮量的正平衡。因此，本阶段营养支持的重点是增加营养摄入，获得正氮平衡，总热卡摄入应在1.2－1.5倍REE或30－35kcalkg/d左右，氮量0.2－0.24kg/d。营养途径应尽可能以肠内营养为主，想方设法建立空肠营养途径，并且2月后营养支持的热量和氮量还可以进一步增加，能量提供可加至1.5-2.0倍REE或35-40kcalkg/d左右，氮量0.25－0.3g/kg/d，并最终过渡到经口饮食。
近年来，免疫营养在SAP病人中应用的研究值得关注。添加谷氨酰胺的TPN能够明显维护SAP病人肠屏障，减少内毒素和细菌易位；同时改善白细胞功能，减少促炎介质的释放。而富含鱼油的营养支持减轻ARDS病人的炎症反应，改善预后使得鱼油在SAP中的应用很有前景。
虽然营养支持不能改变SAP病人的预后，但其在疾病治疗中的作用不可忽视。营养支持，尤其是EN，能够在不加重刺激胰腺分泌的情况下，预防或治疗SAP病人营养不良，减少感染的发生，减轻免疫功能抑制，支持病人度过漫长的病程。未来我们仍需要更多的研究进一步明确营养支持在SAP病人治疗中的意义，规范其实施。
