肿瘤源性颈腰腿痛误诊与防范
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发布时间：2024-10-05 07:53
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时间：2024-11-13 21:52
误诊原因分析
1、避免先入为主。因为基层医院针灸推拿科医生大多为中医学院针推或骨伤专业毕业生，对专科水平较为在行；尤其是颈、腰痛患者，只要随便一问，便知其原因，随即给予治疗，就可能出现误诊误治。作为专科医生，要扩大知识面，提高肿瘤鉴别能力也是当务之急。随着社会的发展，医学分工的细化，针灸推拿科疾病谱变窄，知识局限性突出，对许多疾病导致先入为主，而忽视其他疾病的存在。随着人们的法律意识的增强，减少误诊避免纠纷也就摆到我们面前，如颈、腰、腿痛患者经过正规治疗效果不佳者就应该多问几个为什么，否认自己，重新认识，这样可以诊断。
2、细心观察和反复检查。由于颈、腰痛患者与椎管内肿瘤早期不易鉴别，因为嵴髓肿瘤病早期多表现为根*症状，其疼痛部位、程度、性质与椎间盘源性腰腿痛很相似，而嵴髓肿瘤又以良性为多，发展缓慢，必须仔细反复检查，肌力、感觉减退与神经分布不一致时，多能进一步检查，可以确诊。
3、过份依赖CT、X线片，尤其是既往有颈腰腿痛病史，只依据以前的CT片、x线片，而未认真分析患者目前的病情、症状体征及临床表现，就草率的下诊断。为防止假阴性、假阳性，不能只见树木不见森林，只看到有突出或增生、疏松。而未能进一步检查。
防范措施
1、认真仔细的病史采集。如本组有一例男性患者，43岁，因腰腿痛1年左下肢疼痛3周入院。3周前有腰扭伤史，一年前曾在外院检查有腰椎间盘突出症病史，并在外院做过腰椎CT扫描，此次入院初诊为腰椎间盘突出，入院CT片上亦可见L45，L5SI椎间盘突出，予按腰椎间盘突出症正规治疗后，开始症状有所缓解，但一周后出现疼痛加剧，并且夜间痛为主。再次仔细追问病史，与患者家属交流后得知患者10年前曾行直肠癌手术，人造*手术史。一周后行MRI检查及上级医院ECT扫描，提示L5椎体及SI椎体破坏。转省级医院治疗，后电话随访，考虑直肠癌L5、S1椎体转移。如果入院时就反复仔细的病史采集，也可能避免误诊误治。
2、全面细致的进行体格检查。颈腰痛患者入院除进行专科检查外，全身情况不容忽视。如有一女性患者，51岁，因腰痛伴右下肢疼痛麻木四年加重一月入院，CT扫描提示为L45椎间盘突出，并予以针灸推拿综合治疗，疼痛有所缓解，好转出院。半年后因扭伤致腰腿痛症状加剧，再次CT扫描，提示L45椎间盘突出，并予行L45椎间盘髓核臭氧加胶原酶消融术，术后3月疼痛缓解，但右下肢麻木无减轻，并出现行走不稳，拇趾背伸无力，右下肢感觉减退。后转省级医院行胸椎MRI，示：胸5、6硬膜外神经纤维瘤，手术治疗而愈。该患者仔细检查发现右大腿内侧、小腿内侧浅感觉亦减退。因此要点面结合，要有整体观念，全面了解病情。
3、必要的辅助检查是另一关键问题。X线片、CT扫描对颈腰痛诊断起重要作用。MRI则不仅在定位、定性上有大的优势。嵴柱x线片是必要的常规检查。有些病人就诊时在外院做过椎间盘CT，考虑为椎间盘突出。CT扫描只重视椎间盘层，没有扫描椎体，而x线片对早期的嵴柱肿瘤不能分辨。不能认为x线正常就能排除肿瘤可能。如一患者3年前才曾在外院确诊为腰椎间盘突出，并治疗后好转。1月前因受凉出现腰痛及双下肢疼痛，行CT扫描见L45椎间盘突出，按腰椎间盘突出症治疗一周后效果不佳，并出现行走受限，无力，感觉减退。后行胸椎MRI，提示胸椎椎管内占位，转上级医院。电话随访为胸椎硬膜外神经鞘瘤。因此，进一步检查胸椎、颈椎、头颅等很有必要，还有心电图，肝胆胰脾、子宫附件、前列腺泌尿系统彩超、胃镜，化验中的风湿四项，碱性磷酸酶学检查均有必要。只要治疗无效时，应自我否定，怀疑原有诊断，进一步检查，反复检查，重新认识，避免误诊，提高医疗水平，造福患者。
4、规范临床诊断模式，将更有利于减少误诊。根据病史特点来分析椎管内外疾病，
（1）直立或弯腰状态下的张力都能使神经鞘内软组织无菌性炎症加剧，一般考虑是突出的椎间盘或增厚的黄韧带。
（2）腹压增加，如排便、咳嗽、喷嚏等对疼痛影响，多是椎管内病变，而对椎管外软组织损伤所致的疼痛影响较小。
（3）一日疼痛的变化，晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时痛甚，而不能平卧，须起床活动方能缓解，多为椎管外软组织损伤性疾病。而椎管内病变，多表现为晨起时无痛或轻微疼痛。
（4）下肢疼痛。下肢疼痛可见椎管内神经所支配的硬嵴膜、黄韧带区域受到刺激引起牵涉痛，还可有神经根受压导致放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致，神经干支的刺激引起的放射痛。但就下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为单节段，并累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并有的几率高，而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛，一般不过膝，下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见，下肢痛的部分较模煳。
（5）病程演变特点：椎管外组织损害性疾病可以突然发作，一般在短期内可缓解；而椎管内病变引起的的腰腿痛常频繁发作。
（6）马尾神经损害是椎管内病变的特点。如椎管狭窄、巨大的椎间盘突出、椎管内肿瘤等，若腰腿痛持续发展，进行加重应高度怀疑椎管肿瘤的存在。
（7）牵涉痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，引发腰背、骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，应警觉。如妇科的卵巢、子宫病变、泌尿系结石、肾炎、前列腺、直肠病变等。只有提高自己的诊断水平，增强责任心，才能减少误诊。
