乳腺癌放疗后上肢淋巴水肿的防治

发布网友发布时间：2024-10-05 11:16

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热心网友时间：2024-10-05 11:56

乳腺癌放疗后出现的上肢淋巴水肿，多发生在术后辅助放疗的病人。由于外观异常伴有上肢功能障碍，病人需长期忍受生活上的痛苦，故必须引起重视防治。

上肢水肿常与下列因素影响有关：

①手术的方式和操作。

根治术后的病人，上肢水肿发生率16.7～70％;改良根治术者可以减少1/2～2/3。有资料报道：水肿与腋窝淋巴结清扫范围有关，清扫彻底者水肿发生率36％;而未进行彻底清扫者仅为6％。上肢水肿也与手术操作和伤口愈合情况有关，如术后切口积血、积液、皮瓣缝合张力过大和皮瓣坏死，以及有反复蜂窝织炎病史者，容易发生水肿。

②放疗的部位和剂量。

放疗诱发上肢水肿的现象十分明显，腋窝区有照射者水肿发生率高；无照射者水肿发生率低。腋窝淋巴结清扫彻底的病人，腋窝剂量超过46Gy者，72％可以发生水肿；而剂量小于46Gy者仅19％发生水肿。

③肥胖。

肥胖病人上肢水肿发生率高，可能是肥胖病人更容易发生伤口旁脂肪坏死和易出现伤口愈合不良和感染。

④高龄。

水肿与淋巴引流受阻有关，随着年龄的增长，淋巴管――静脉短路逐渐减少，淋巴回流的代偿能力也随之下降。

上肢水肿发生的机理是，腋窝淋巴结清扫术时切断了一部分淋巴管，淋巴液主要靠新生的淋巴管和新生的交通支等代偿机制进行回流。正常情况下，这些代偿机制可以基本满足生理状态下的淋巴液回流，但如果出现损害代偿机制或增加淋巴管负荷的因素时，则较容易发生上肢水肿。

放疗后，由于微细的淋巴管狭窄或闭塞和皮下组织发生纤维化，明显限制了淋巴液回流，长期如此引起淋巴管壁增厚、硬化及管腔内出现纤维蛋白原栓子，淋巴液回流进一步受阻，在这种情况下，容易发生链球菌感染，导致淋巴管炎和蜂窝织炎，而感染又会进一步加重淋巴管的硬化和梗阻，于是形成恶性循环，水肿愈发加剧。

上肢淋巴性水肿的防治要注意如下几方面：

①手术的方式和操作要符合规范。

由于腋窝淋巴结清扫范围对上肢水肿发生影响很大，故早期病例，如腋窝淋巴结转移可能性不大者，清扫范围要适当缩小。如有腋窝淋巴结转移需作清扫者，用改良根治术代替根治术，以便更好的保护淋巴回流的代偿功能。同时要预防和及早处理手术并发症。

②准确掌握放疗指征。

对清扫术彻底而淋巴转移不很严重的病人，尤其是限于胸小肌以下水平者，腋窝可以不照。癌肿位于内侧者，放疗的重点是内侧乳区域而不是腋窝。对原发灶较大，无或极少淋巴结转移者，放疗的主要目的是预防胸壁复发，腋窝照射量也不必过大。

③适时、合理的上肢功能锻炼。

避免患侧上肢长时间下垂、受压、外伤和感染，可减少上肢淋巴渗出增多或淋巴回流受阻的因素。

④水肿早期预防措施。

抬高患肢，进行向心性按摩；或穿紧身衣等机械方法，有一定效果。

⑤利尿药有短期疗效，但久用疗效不佳。

因不能改变本病的病理生理学过程，不宜常用。

⑥对非手术治疗无效而水肿严重，又有患肢功能严重影响者，可考虑外科作淋巴管重建术。