病历缺陷有哪些
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发布时间：2022-04-27 02:13
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时间：2022-06-22 05:37
1. 病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2. 主管医师对住院或留观患者未及时观察、记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3. 上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执
行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4. 病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录，影响诊疗造成重度后果者。
5. 需患者同意方可实施的医疗活动，缺“知情同意书”或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6.电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活
动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名，缺修改时电子签名
确认，缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间及修改人信息等违反电
子病历基本规范，导致重度后果。
7.介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写），缺介入并发症或死亡原因分析记录，术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。
8.故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。
二、 诊断重度缺陷：
1. 主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。
2. 患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。
3. 实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查，医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。
4. 丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。
三、 治疗重度缺陷：
1. 实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。
2. 主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。
3. 违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。
4. 违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。
5. 违反临床用血管理办法和输血技术规范，血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。
四、 手术、麻醉重度缺陷：
1. 手术对象或部位错误，手术方式错误，手术指征不明确，术前准备不足等直接导致重度后果者。
2. 麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。
3. 手术中违反操作规程，导致重度后果者。
4. 术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。
5. 致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。
6. 非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。
7. 三类或四类手术的术者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。
五、 抢救重度缺陷：
1. 抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。
2. 患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救最佳时机，导致重度后果者。
3. 重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。
六、 医院内感染重度缺陷：
1. 医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。
七、 抗菌药物临床应用重度缺陷：
1. 已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。
2. I类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。
3. 未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。
4. 预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非*使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对*使用级抗菌药物敏感的情形）。
5. 使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。
6. 非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物，或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。
7. 无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。
8. 外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。
八、 临床路径管理重度缺陷：
1. 医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。
2. 临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。
3. 实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师，未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。
九、 住院电子病历质量重度缺陷：
1. 电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。
2. 电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交保存，造成严重后果。
3. 电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。
