急!!!这种情况算“既往病史”吗?保险公司该不该给报销?
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发布时间：2022-04-26 07:36
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时间：2022-06-25 09:14
投保人隐瞒被保险人既往症不能获得保险公司理赔
陆新峰 国联民商法网刊2008年第1期
案情介绍
2006年8月31日，南京G大学向K保险公司递交短期健康保险和意外伤害保险投保单及声明书，为投保人为其在校学生7183人申请投保学平险。
该声明*载：我校已按贵公司的条款内容，对参保学生就保险金额、保险责任、除外责任、保险期限等重要事项对学生进行了告知和说明。
该投保单‘被保险人健康告知’栏中对各大类既往疾病出询问，并在其他告知事项’记载：被保险人（学生）中是否有存在其他既往症等问题？若有，请列明具体人员即症状？”该栏尾部注明：上述健康告知书任一被保险人回答有，请在有出打勾，否则在无处打勾，该投保单“有”与“无”处均为空白。投保单声明栏格式打印：我们已经认真阅读并理解产品说明书、投保须知、所投保险险种条款，确认其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守，投保单尾部投保人声明处加盖G大学计划财务处印章。
06年10月17日，南京G大学缴纳保费215490元，保险公司出具以G大学为台头的保险业专用*一张及短期健康保险和意外伤害保险保险单正本一份并附条款，并交付G大学。G大学在领取上述材料之后，向保险公司出具客户回执一份，该回执记载：我单位今日收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号码为XXXXXXX0600064，经审核该保险单及*上所列的各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收。
保单正本特别约定栏第3条约定：投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其病发症引起的保险事故属除外责任；所附学生幼儿住院医疗保险条款第四条责任免除部分规定：因下列情形之一，造成被保险人发生医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：（一）保单中特别约定的除外疾病；（二）未告知的既往症。（四）先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）。
女生Y系该校学生，亦为该保险合同项下被保险人之一，2006年10月13日该学生复发左小脑动静脉畸形入南京医科大学第一附属医院治疗，于11月8日出院，共支出住院及医疗费用36719。9元。之后，Y之父向保险公司申请理赔，K保险公司理赔部经审核相关医疗记录及了解，发现该女生存在既往3年前由左小脑动静脉畸形手术史。同年12月8日，保险公司签发拒赔通知书，拒赔理由为：Y既往3年有左小脑动静脉畸形手术史，属于投保前已患疾病。
2007年5月13日，Y之父委托律师向南京市H区人民*提起诉讼，要求保险公司支付住院及医疗费用并承担诉讼费用。民事诉状事实与理由部分，其中第二段描述“原告Y在既往3年前（在上高二时）确实患有左小脑动静脉畸形手术，但保险公司并未按照合同法第39条规定签订合同”。
双方争议：
原告代理律师主要认为：
一：原告Y在既往3年前（在上高二时）确实患有左小脑动静脉畸形手术，但保险公司没有依据合同法规定订立合同，根据《合同法》第39条的规定：采用格式条款签订保险合同的，提供格式合同的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者*其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。保险合同订立时，保险公司理应向其法定监护人说明投保情况，但保险公司既没有向监护人及Y本人说明情况，也未说明条款的内容。
二：保险公司没有向原告或监护人了解投保人是否有既往病史，被保险人不存在未履行如实告知义务的问题，而被保险人有既往病史也是被告理赔时告知保险公司的，这更能充分说明原告不清楚格式条款的的具体规定，被保险人也不存在隐瞒的情况。
三：本案保险事故发生于保险期限之内，保险公司应当按照合同约定予以赔偿。
被告保险公司代理人则认为：
一：如实告知义务既是投保人的法定义务，亦是双方保险合同之约定义务。本案保险人通过投保单的形式书面对被保险人团体健康状况进行了询问，投保人未填写，应视为投保人未履行告知义务。既往病及先天性疾病系保险实务公认的绝对危险事实，保险人即使未询问，投保人也应当履行如实告知义务。本案投保人未履行如实告知义务，无论是根据保险法还是保险合同约定，保险公司均可拒绝赔偿。
二：本案原告并非保险合同的当事人，保险公司对保险条款无向其解释的义务，原告援引合同法第39条主张赔偿没有事实及法律依据。
三：通过投保人盖章确认的声明书投保单客户回执等材料可以证明保险公司已按保险法之规定向投保人履行了明确说明义务，保险合同条款对合同双方均有约束力，按照保险合同第四条责任免除部分第二款第三款的约定，保险公司不承担本起事故的赔偿责任。
*判决：
*认为，投保人G大学与K保险公司签订的保险合同合法有效。Y因病住院并实际支付了医疗费用，已构成保险事故。我国《保险法》采用询问告知主义原则，即投保人的告知范围，以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，不负有告知义务。投保人应当告知的事项，仅限于投保人或者被保险人知道或者应当知道的重要事实或事项。
K保险公司提供的投保单、保险条款中规定了投保人、被保险人必须如实告知，且所有告知事项以书面告知为准，在订立保险合同时，K保险公司就应采取书面询问的具体措施：如向每名参保学生发放询问单，或者通过要求学校在其提供的参保学生名单中，设置每名被保险人健康告知栏等方式，询问每名被保险人的身体状况，以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。
虽然G大学在投保单的投保人声明栏盖了章，并向K保险公司出具了已告知的声明。但投保单中投保人声明栏注明，告知声明书中填“√”，即作为投保人“是”的答复，该告知声明书的“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”的每一询问事项后的方框中均为空白，Y保险公司并未就告知栏中的事项对K大学提出一一询问。投保单不能证明K保险公司向投保人G大学一一询问过7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症。
因G大学与K保险公司订立保险合同时，K保险公司未要求学校为参保学生进行保前体检，K保险公司也未采取有效措施向投保人提出一一询问，使得作为被保险人之一的Y，在对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下，无法通过投保人G大学向K保险公司告知其既往病史。而投保人G大学并非专业保险机构，也非兼业保险代理人，在K保险公司未提出一一询问的情况下，并不负担对原告的既往症告知的义务。
另学生幼儿住院医疗保险是我国保险市场上常见的学生团体险之一，通常投保人为学校，被保险人及受益人为学龄前儿童或在校学生。该险种参保人数多、年轻健康体比例高、保险代理成本低。故该险种收取的保险费较低，承保手续也较为简便，保险公司一般不要求对被保险人进行体检。
许多保险公司在设计该产品进行精算时，对因投保人不告知被保险人的身体状况或既往症等情形而发生保险事故的概论率已经进行测算，理赔风险率已经计入保费的费率之中，故不再对被保险人的身体状况提出询问，保险条款中也不规定要求投保人履行将被保险人的身体状况向保险公司进行告知的义务，发生保险事故之后保险公司即行理赔。
综上所述，K保险人因未告知的既往症而免责的保险条款不发生效力，Y保险公司对原告在保险期限内住院所产生的合理医疗费用，应承担给付保险金责任。根据保险单的特别约定，核定出医疗费有效金额为27668。86元，在保险合同特别约定的60000元保险保额范围内，依照保险条款规定的按级距分段计算法，算得应给付住院医疗保险金为22751。97元。据此，*判决被告Y保险公司给付X保险金22751。97元。
法律评析
本案南京H*没有正确理解和适用《保险法》第17条的规定，在审判中通过曲解的方式*了保险人的法定权利，变相修改了《保险法》的规定。看了南京H*的判决理由之后深感保险理论的研究绝不能脱离保险实务，就本文涉及的南京市H*关于学生团体保险的判决而言，裁判者对保险法的理解偏离正常轨道太远，以致于离谱了！
保险实务具有很强的程序性和专业性，对于一些具体问题，虽然法律也作了规定，但在保险实务中却错综复杂。如果不熟悉保险实务，仅停留在保险法的理论之上，将保险实务与保险法理论研究割裂开来，对于保险纠纷案件，只能从表面上解决问题，很难有深层次的法理剖析。
部分*在保险审判实务中查明事实或争议焦点与判决南辕北辙，发生的错误莫名其妙！本案即是一个典型。本案H*的审判思路即反映出保险诉讼审判工作在部分基层*的混乱程度，基层*的审判人员保险实务接触不多，相关业务知识欠缺，这是导致江苏地区保险审判异常混乱的重要原因之一。
从本案来看，所涉及的学生保险合同以团体保险的形式出现，南京H*认为我国《保险法》采用询问告知主义原则，即投保人的告知范围，以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，不负有告知义务。投保人应当告知的事项，仅限于投保人或者被保险人知道或者应当知道的重要事实或事项。笔者亦十分认同该观点，可以用该观点来判断本案中保险公司的拒赔理由是否成立。
可惜的是，在H*将该理解运用在本案的实际审判中，却被严重变形，H*的判决理由可作如下总结：
A：在学生团体保险中，保险公司未对被保险人本人提出一一询问的情况下，被保险人对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下，无法通过投保人向保险公司告知其既往病史，因此投保人并不负担对原告的既往症告知的义务”。
B：投保人未对保险人的风险询问进行回答则视为保险人未询问。
C：保险公司未要求对被保险人进行体检，所以保险公司不应当要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知。
笔者认为，上述判决严重背离了对现行法律正常理解。笔者就本案亦想谈一谈对学生团体保险中的询问与告知问题的理解，笔者围绕以下几个问题作一分析：
一：团体保险中如实告知义务的主体
南京H*认为“学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人，学校与学生均为告知义务人”笔者认为，被保险人对保险标的的情况比任何人都了解，如规定被保险人对保险人负有如实告知义务，更有利于保险人了解保险标的情况，应当这种提法有一定道理。但理论研究毕竟非国家立法，其可作为促进立法的动力，但在未入律之前，却不可作为*裁判的依据。根据我国现行法律规定，被保险人对保险人在投保时亦负如实告知的说法没有明确的法律依据，（当然合同另有约定，法律亦不禁止）。
我国保险法第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险法第十七条规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。由此可见，保险合同的双方当事人为保险人和投保人，保险人明确说明义务的履行对象为投保人，如实告知义务的法定承担者亦为投保人。当投保人与被保险人为不同民事主体时，该项义务仍由投保人履行，而不能自然推托或转嫁于被保险人。
笔者认为告知义务除当事人外，作为保险标的的被保险人或所有人对保标的的危险状况最为了解，科以被保险人在缔约时的如实告知义务，更有利于保险人对承保风险的正确评估，保险理论界中亦存在有将该义务扩展至被保险人的观点，但目前中国和一些*法系的国家几乎是同样把告知义务的承担者定位在投保人。笔者认为，任何观点在其未上升至法律高度时，学者们可以撰文立说，进行谈讨评论，但显不能作为*审理并最终裁判依据。
在本案中，投保人为大学，被保险人为学生，因此，根据现行法律规定，保险公司的询问对象应为大学，而非被保险人本人，即使保险合同中约定被保险人对保险公司负有如实告知的义务，但如实告知义务是保险法亦或保险合同科以投保人或被保险人的一项法定或约定义务，对保险公司而言显然是一项法定的或约定的权利。
保险公司在拥有合同约定的受领被保险人如实告知义务的情形之下，因未直接向被保险人本人一一作出书面询问，按照我国询问告知的立法体系下，该做法只能视为保险公司放弃了向被保险人询问的权利，被保险人的如实告知义务因此得以免除。但显然这并不直接导致投保人对保险公司履行如实告知义务的法定义务也予以了免除。
南京H*认为“在保险公司未对被保险人提出一一询问的情况下，被保险人对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下，无法通过投保*学向保险公司告知其既往病史，因此投保*学并不负担对原告的既往症告知的义务”该观点逻辑关系混乱，笔者看不出其中存在的因果关系，保险人未询问被保险人而直接免除投保人如实告知法定义务的推理是没有任何法律依据的。
实际上，人身保险合同缔结中，投保人与被保险人不一致时，保险合同成立的前提为投保人对被保险人具有保险利益，投保人与被保险人之间必然存在相当的密切关系（就本案而言，被保险人学生与投保人学校存在管理与被管理的关系，该校亦每学期进行体检）法律完全可以推定，基于两者的密切关系，投保人应当对被保险人的状况知晓，将如实告知义务归结于与被保险人关系密切投保人也并无不当，再将被保险人作为义务主体，并非十分必要。
二：团体保险中保险公司的询问方式
*在认可保险公司以团险形式承保学平险的情况之下，仍认为保险公司应当“向每名参保学生发放询问单，或者通过要求学校在其提供的参保学生名单中，设置每名被保险人健康告知栏等方式，询问每名被保险人的身体状况，以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容”。的观点，显然混同了团险与个险这两种不同的承保模式。本案H*在确定团体险保险合同有效成立的情况之下，保险法对各方主体的权利义务均业已作出分配。
笔者认为，在本案中保险公司向投保人提供了投保单，在该投保单中设置了“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”。即可认为保险公司已通过投保单的形式书面对投保人关于被保险人团体成员的身体状况进行询问，这种以投保单进行风险询问的做法亦保险行业的的长期形成的询问模式，符合现行立法。而在诉讼实务中，这种询问模式，也为无数判例所确认。
H*提出了的富有创意的询问的方式实际是直接否定了现行保险法第17条的规定，对保险公司提出了苛刻的没有法律依据的且在该险种实际也无法操作的模式。保险公司在投保单“其他告知事项”中，已询问“投保人所投保的被保险人（学生）中是否有存在既往症等问题？若有，请列明具体人员即症状？”。而*提出的逐一询问，即一一询问张三学生身体存在既往症等问题？李四学生身体存在既往症等问题？——直至第7183名学生？这两种询问只有形式的不同而并无实质区别。法律并未强制规定保险人具体的细节性操作方式，合同双方有权在法律允许的范围内自由选择。本案为团险承保，强行要求保险人被保险人情况一一提起询问，并以此作为判决的主要理由，实际是是一种司法强权的越法裁判行为。
最为关键的是，南京H*认为的这种方式不切实际，难以实际操作！学平险展业实务中，收费期高度集中、范围广、人数众多、工作量大、收费标准低、代理费用少，如果个体投保便则难以在兼顾承保面的基础上防范逆选择，完全离开学校这个环节办理学平险，实行保单人手一份，由学生和保险公司签订一对一的个险缔约模式显然未能考虑该险种的特殊性。
在操作实务中，实际上保险人也很难或者无法向每一位学生和学生家长一一介绍保险内容，填写投保单，明确说明免责条款内容，也难以对所有学生或学生家长作出风险询问，一对一缔结合同的模式在该险种的销售不具备可操作性。因此，以学校作为投保人的情况较为普遍。
保险公司普遍将学生保险设计为团险，通过学校进行销售，学生保险一般都是按团险计费。正种设计既符合了保险法的规定，也能解决该险种在在实务中面临的实际问题。而在团险承保模式下，一一询问，一一告知，一一说明不为现行保险法所要求。
本案*在认可这种团险缔约的方式，却仍然要求保险公司一对一的询问告知，显然没有正确理解和适用《保险法》第17条的规定，实质上*了保险人的正当权利，变相修改了《保险法》的规定。
三：投保人对保险人询问未作答的法律评判
南京H*认为“告知声明书的“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”的每一询问事项后的方框中均为空白，Y保险公司并未就告知栏中的事项对K大学提出一一询问。该观点不符合相关规定，也不符合事实。
《中国保险监督管理委员会关于保险合同纠纷案件有关问题的复函》（重庆市高级人民*函（〔2005〕渝高法民终字第174号）：依据保险法第十七条规定，投保人订立保险合同时的如实告知义务，应当属于询问告知，即保险人以书面或者口头形式提出询问，投保人有义务进行告知。如果保险人对有关事项已在风险情况询问表上提出，投保人未填写，应视为投保人未履行告知义务。
由此可见，保险人已对投保人作出了询问，而投保人未填写的行为，应当视为未告知，投保人未回答则视为保险人未询问的观点令人匪夷所思。
其实，既往病系保险实务公认的绝对危险事实，保险人即使未询问，投保人也应当履行如实告知义务。在本案中被保险人所患左小脑动静脉畸形不但是既往病也是先天性疾病，系“绝对的危险事实”是目前保险实务上所公认的危险估计上的重要事实。
最高人民*专家法官阐释民商裁判疑难问题对此也认为：对保险人风险判断至关重要，投保人应当对可能构成严重欺诈以及保险风险增加的情况负如实告知义务，这两种情况即使保险公司不询问，投保人也应当如实告知。
另根据《中国保险监督管理委员会关于保险合同纠纷案件有关问题的复函》（重庆市高级人民*函（〔2005〕渝高法民终字第174号）规定：依据保险法第五条、合同法第六十条规定，保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，合同履行过程中应当根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助等诚信附随义务。投保时，如果投保人明知或应当知道某些重要事项涉及保险标的风险，影响到保险人决定是否承保或提高保险费率，即使保险人没有进行明确询问，投保人基于诚信原则，也应进行适当说明或者告知；如果投保人故意不履行这种诚信义务，依据合同法第四十二条第（二）、（三）款，投保人要承担缔约过失的损害赔偿责任。
四：体检不能免除投保人的法定告知义务
南京H*认为：保险公司未要求对被保险人进行体检，所以保险公司不应当要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知。这种观点近乎荒唐！体检是保险公司评估风险的一种手段而非法定义务。
最大诚信原则为保险的基本原则，如实告知义务是保险法规定的法定义务，无论是法律规定还是保险实务，体检都并非是签订保险合同的必经阶段，保险公司是否对被保险人进行体检是其作为合同当事人享有的权利，即使保险公司对被保险人进行了体检也不能免除投保人的如实告知义务。
况且体检结果的准确性也是建立在被体检者告知其体检之前的身体状况基础之上，体检也只能反映身体的现实状况，对既往的身体情况缺乏真实的反映。基于疾病的迁延性原理，在医学上，即使痊愈的既往病史也会导致重大疾病的发生。投保人对保险人既往病史的隐瞒会使危险率提高，从而影响保险人对风险的正确评估。
江苏省高院在《关于全省保险纠纷案件审理情况的调查报告》亦明确提出：体检对如实告知义务的影响。辅助手段而已，在询问告知主义的立法例下，丝毫不应因此而减轻投保人的如实告知义务，否则仅仅因为保险人采用了医生体检手段而免除投保人的如实告知义务，无异于鼓励保险欺诈，也将导致保险人取消体检程序。
本案所涉保险合同为学校出资为学生购买，保障范围相对广泛，系典型的公益险种，每人每年仅30元。据上诉人了解，江苏地区最普通的常规体检费用也不下50元，且这种简单的体检根本无法达到掌握风险的目的。要求保险公司对学生进行保险体检，既不现实，也不符合法律规定。要求保险公司在承保的学平险中对作为被保险的学生进行体检的说法极度幼稚。
五：*遗漏了先天性疾病免责的审查
另按照南京H*的案情介绍：出险学生“经诊断为左小脑动静脉畸形，X既往3年前有左小脑动静脉畸形手术史。”实际上脑动静脉畸形是脑血管畸形中的一个主要类型，其产生是由于胚胎期脑原始动脉及静脉并行，紧密相连，中间隔以两层血管内皮细胞。
该病为典型的先天性疾病。按世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》被上诉人左小脑动静脉畸形，属于Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常中的155分类（疾病名称：脑血管畸形；ICD-10分码Q28。301）。
保险的承保的是面向未来不确定的风险，目前市场上各类人身险条款一般均将先天性疾病属于不保风险，并在免责条款中将其剔除。据笔者所了解，中国境内学平险业务中尚无承保先天性疾病的产品，本案所涉条款中必然有先天性疾病责任免除的规定。
而根据南京H*的案情介绍，大学在投保人声明栏盖章，并向保险公司出具一份声明，应当认为保险公司对免责条款进行了明确说明，条款内容对合同双方均有约束力。综观南京H*，H*在本案的审理过程中遗漏对先天性疾病免责的审查。
六：反思
综上，南京市H区*没有正确理解和适用《保险法》第17条的规定，在审判中通过曲解的方式*了保险人的法定权利，变相修改了《保险法》的规定。我国《法官法》第7条规定的法官应当履行的第1项义务是：“严格遵守*和法律”。我国的法官和*不同于英美等普通法系国家的法官和*，法官的职责是正确适用法律而不具有“造法”即立法和修改法律的职能。
南京市H区*通过判决在实质性改变法律规定的作法，不符合我国目前的立法和司法制度。如果*通过判决创立这项*保险人法定权利先例，必将不利于贯彻我国《民法通则》、《合同法》和《保险法》规定的“诚实信用”这一民商事活动的基本原则，与培养诚实守信、健康、公正和合理的市场经济法律秩序背道而驰，也会影响我国保险业和保险市场的健康发展。
近年，在江苏省保险诉讼中，保险公司处于极度的困难境地，由于保险公司败诉率高，怕到*打官司，转而寻求调解和仲裁的增多，甚至部分公司在拟定或修订保险条款时增加仲裁条款，07年上半年度保险行业协会亦正在组建保险纠纷调解委员会，以抑制纠纷酿成诉讼进入*，在这从一个侧面表明，包括协会在内的整个保险业对*的司法能力产生了怀疑。这一现象应当引起裁判机构的重视和反思。
参考资料：国联民商法网刊2008年第1期总第25期陆新峰《学生人身团体保险中的如实告知义务浅析》
热心网友
时间：2022-06-25 09:14
1.病例记录
小女孩在投保前已经有医院白字黑字的病例记录。那么，如不履行如实告知，按照旧的《保险法》，保险公司是可能拒赔的。
2.免责条款
先天性或者遗传性疾病属于学平险的免责条款。如果小女孩得的这两种病，保险公司也不赔。
所以，如果小女孩在投保前没有病例记录，并且所得疾病不是先天性或者遗传性的，那么保险公司就不能以“未如实告知既往病史”为由，拒绝理赔。
热心网友
时间：2022-06-25 09:15
住院报销怎么操作
1、住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是*医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；
2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；
3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。
4、退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。
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热心网友
时间：2022-06-25 09:15
此外你要搞清楚，投保时是否填写过投保单和健康告知，健康告知中是否有相关询问（可以要求保险公司提供复印件）。此外复印保险合同，就保险责任和责任免除条款中有无对于既往疾病的描述等。
这个问题你只能从细节中抓漏洞，大趋势是对你不利的。
热心网友
时间：2022-06-25 09:16
生的事故保险公司是要理赔的（只要你的保险合同成立超过两年，保险公司就得
理赔。要是不赔的话，你告保险公司是啦，很大的胜算机率） 现在新的保险法
中明确把这条写进去了
