转院知情同意书是什么?

发布网友发布时间：2022-04-26 00:48

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热心网友时间：2023-10-26 09:38

转院治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我院诊疗范围或我院条件有限，不能进一步诊治，为使患者得到更好的治疗，建议转入上级医院继续治疗。特此向患者或患者家属告知：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，有可能促进或者导致患者死亡；2、其他：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经将上述转院的必要性和不转院的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。本人经过慎重考虑后选择：·转院拒绝转院(自愿承担不转院所带来的风险和不良后果。本人不转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者或患者家属签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转院接受治疗的重要性和必要性以及不转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转院的相关问题。医护人员签名签名日期年月日

热心网友时间：2023-10-26 09:38

病人姓名：性别：年龄：地址：
初步诊断：
病人转院时情况：P 次/分，R 次/分，BP / mnHg。
神志：清醒昏迷。
瞳孔：
其它：
病人在搬动、转运途中可能出现的情况：
一、因病情危重可能会在途中出现血压下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
二、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。
三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。
四、救护途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使病情加重。
五、救护途中因交通堵塞、车辆故障等不可抗力因素，延长转运时间。
六、救护车速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。
七、随车家属在陪伴过程中要注意自身安全，途中发生意外，或原有基础性疾病复发及加重，医院不负任何责任。
八、其他：
医师已就转院转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。病人及家属对此已完全理解。请签署你的意见。
同意转院：签名：与患者关系：
不同意转院：签名：与患者关系：
医师：科主任：
年月日