老年消化道出血的诊断检查
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发布时间：2022-04-25 00:30
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时间：2023-10-17 14:59
（一）有无出血的判断
1、出血呕血、黑粪、血便、或呕吐物、粪便隐血试验阳性 对于其中任何一种情况，能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定为消化道出血。仅粪隐血阳性，而无其他出血表现者，可素食三天后复查，以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色、某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果（小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等）有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不遗受干扰，特异性接近100%。
2、短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑朦、心动过速 即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给予仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。
3、贫血未找到其他原因 应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。
（二）出血量的判断
1、粗略估计 由于出血大部分积存在胃肠道，单凭呕血或排出血量估计出血量可能相差甚远。临床经验表明，以下指标对临床估计出血量是可行的：出血在5ml（2—20ml）以上，便可产生粪隐血试验阳性；（上消化道）出血约50ml以上可出现黑粪；300ml以上可致呕血；400ml以下常无临床表现；出血在500ml—1000ml时可产生循环代偿现象（如心悸、脉快有力、血压正常或收缩压偏高）；出血量在1000ml以上或丧失循环血量20%以上时，常有循环失代偿的表现。出血约1500ml以上，周围循环衰竭。此外，上消化道出血短期内超过约250ml，易出现呕血。国内通常以短期内循环血量丧失20（100ml）以上为大出血，或以失血30ml（*1500ml）以上为重度出血。国外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上为大出血。病史上如有晕倒、直立昏厥、呕吐物含血凝块、黑便频繁或较暗红者为大出血征象。体征上如有四肢湿冷、苍白、心率加速、血压下降等休克或代偿性休克表现亦为大出血表现。
2、计算休克指数 休克指数=脉搏/收缩压（mmHg），正常为0.5。1.0提示失血量为血容量的20%—30%；1.0—1.5血容量丢失30%—50%，其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。
3、改变体位的反应 若患者由平卧改为办卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗、甚至昏厥，则提示出血量较有紧急输血的指征。
（三）出血部位和病因的判断
1、根据血的排出方式及性状。
2、根据病史、症状和体征 注意有无消化性溃疡、肝硬化等病史，注意近期有无食欲减退、体重减轻以及贫血；注意出血前有无饮酒、近期有无服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等；腹部及其具体部位有无压痛、包块。*指诊对了解*直肠病及临近转移灶有重要意义。
3、抽吸消化液检查 经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血。有时须用带气囊的双腔管，插管通过幽门后充盈气囊，可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠，逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。
4、内镜检查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，诊断准确率高达80%—94%。出血24h内行急诊内镜检查，有利于检出急性黏膜病变、浅溃疡出血以及黏膜撕裂等病变。内镜直视下取活组织检查，可做出病理诊断。通过内镜还可实施注射、电凝、激光等方面的止血治疗。
5、X线钡剂造影 包括胃肠钡造影、小肠气钡双重造影、结肠灌钡造影等。适用于急性出血已停止，或对慢性出血要了解病因，又因各种原因不能行内镜检查时，X线钡剂造影对黏膜浅表病变易漏诊，对血管畸形难以诊断，仅对占位性病变的诊断价值较大，故应注意其假阴性。
6、放射性核素显象 核素显象是将放射性核素标记在红细胞或胶体颗粒上，经静脉注入体内，随血循环到达出血部位，漏出血管外，在局部呈现一个放射性浓聚区，从而可以定位诊断。能探测出血速度每分钟仅0.05—0.1ml的出血。其敏感性是血管造影的10倍，能检出3ml/h的出血量。非创伤性，须作活动性出血时进行，用于胃肠道出血的定位无诊断和寻找黑便或慢性贫血的病因。
7、选择性内脏动脉造影 选择性内脏动脉造影可准确获得出血病灶的定位、定型和解剖学异常等诊断信息，同时也可采用药物灌注或栓塞疗法达到止血目的。或为内科及外科治疗创造有利条件。目前，这一技术已成为严重下消化道出血尤其是小肠出血的首选。也是上消化道出血内镜诊断的重要补充治疗措施。活动性出血速率>0.5ml/min，是最佳适应证选择。小肠急性大出血为首选检查方法，阳性率40%—86%。选择性内脏动脉造影对动脉出血和毛细血管出血的诊断较敏感，对静脉出血则难以明确出血病灶，对门静脉高压并食道静脉屈张出血虽不能确定出血部位，常用以排除动脉出血、并为以后门体静脉分流手术提供解剖学信息。对于内镜末能明确出血病灶的大出血患者，或不能明确出血病灶性质者或经内镜治疗出血仍然继续者，或出血一度停止短期复发者，因影响尽早进行紧急动脉血管造影治疗。上消化道出血首选腹腔动脉、胃左动脉或胃十二指肠动脉。小肠出血和左半结肠出血首选肠系膜上动脉。但选择性腹腔脏动脉造影属创伤性检查，不宜长期适用或列为首选，出血静止期。
8、手术探查 各种其他方法均不能明确出血原因和部位，而情况紧迫时，可行手术探查。小肠出血内镜进镜困难，而其他方法又不能明确出血部位和原因时，可在探查术中行小肠镜检查，是确诊小肠出血最有效的方法，成功率达83%—100%，可明确小肠出血的准确部位和原因。
（四）出血是否停止的判断
1、周围循环状况 心悸、头晕、乏力、等于症状减轻、脉率、血压改善，提示出血减缓或停止，如患者表现为烦躁不安、出冷汗、脉搏增快，血压波动，虽经输液或输血，尽快补充了血容量，但血压和中心静默压仍低于正常水平，表明仍在出血。
2、排血状况 原频繁呕血、便血者，若呕血便血停止，且周围循环改善，提示出血减缓或停止，粪隐血试验持续阴性，提示出血停止；如果出血量达1000ml左右，大便隐血试验阳性可能持续1周左右，若出血量超过1000ml，大便隐血试验阳性会持续更长时间，其转阴时间与出血量及粪便排出速度有关。如患者持续有恶心、呕吐的感觉，甚至不断呕血或者从胃管内抽出新鲜血，排出柏油样黑粪的量与次数增加，也可能粪便呈暗红或鲜红色提示消化道出血还在继续
3、其他 ①肠鸣音亢进，排除肠道感染或药物等因素往往提示继续出血，②血尿素氮持续或再次升高，排除肾前性和肾性因素往往提示继续出血③红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容继续下降，提示继续出血④胃液隐血试验阴性，提示幽门以上消化道出血停止。
