退休人员在医疗损害发生后可索赔由医保和社保统筹部分的费用吗

发布网友发布时间：2023-08-31 21:17

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热心网友时间：2023-09-02 19:50

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一、基本医疗保险个人帐户按下列规定支付
1．门诊、急诊的医疗费用；
2．到定点零售药店购药的费用；
3．基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
4．超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应由个人负担的医疗费用。
个人帐户不足支付部分由本人自付。
二、基金医疗保险统筹基金按下列规定支付
1．住院治疗的医疗费用；
2．急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；
3．恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析，肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
三、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准、最高封顶线
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定（2001年为1300元、650元）。
享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准，按《规定》（指68号令，下同）第三十二条规定的起付标准的50%确定。
参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准，按《规定》第三十二条规定的起付标准的50%确定，转入住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准，按《规定》第三十二条规定的起付标准执行。
基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定（2001年为5万元）。
四、基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期
1．参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，超过270天的视为第四次住院。
2．恶性肿痛患者门诊放射治疗、化学治疗的医疗费用每360天为一个结算期。
3．需长期做肾透析治疗的患者、肾移植手术后需长期服用抗排异药物的患者及患有精神病确需长年住院的患者其发生的医疗费每360天为一个结算期。
（透析费用的计算：透析费包括开机费、肝素、盐水、透析液、透析管、一次性材料等。而其他药品不能列入到透析费中计算，例如：EPO罗钙全等的费用按门诊医疗费用支付规定，由大额互助资金中支付，不能放在基本医疗保险统筹基金中支付。如果是在以下北京天坛医院、北京安贞医院、北京大学第三医院、北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院、邮电总医院、北京电力总医院七家医院进行血液透析的，仍按京劳社发[2000]143号文件执行即：每人次在410元以内的费用包括透析液、穿刺针、生理盐水、血透治疗费、注射器、透析管路、输液器、普通肝素。）
五、基本医疗保险统筹基金和个人按下列规定支付
在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担（退休人员支付比例为在职职工支付比例的60%）：
（一）、在*医院发生的医疗费用：
1．起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%；
2．超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；
3．超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
4．超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。
（二）、在二级医院发生的医疗费用：
1．起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%；
2．超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；
3．超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；
4．超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
（三）、在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：
1．起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；
2．超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
3．超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；
4．超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
六、大额医疗费用互助资金按下列规定支付
1．职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。
2．退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60%，个人支付40%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。
3．大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
4．职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶习性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药物的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。
七、基本医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用
第一部分为市*68号令及相关文件明确规定的
1．在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊（必须是就近在定点医疗机构就诊）除外；
2．在非定点零售药店购药的；
3．因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
4．因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；
5．因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
6．在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
7．按照国家和本市规定应当由个人自付的。
医保不像工伤保险那样，是要超过起付线部分才可以报销的，你当然不可以走医保了，既然是工作中造成的，那么就该申报工伤，即使不能鉴定等级，也可以报销医疗费用的，现在没有办理工伤，你的费用理所当然单位支付，找单位报销吧，别自己吃亏就成了，希望你早日康复！
你这样的情况不该牵扯起付线，我只知道北京的在职职工的起付线是1800元，你可以问下单位人事就可以了