求助手写一份就医病历

发布网友发布时间：2023-07-23 20:38

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热心网友时间：2024-11-25 16:03

患者姓名:*** 性别:男年龄:12岁主诉:间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天该病历特点:1、患者为少年男性。2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg,查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，*正位片示:肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h,肾脏彩超示:右肾长88cm ，左肾84cm,诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转诊至**市人民医院，给予对症药物治疗(具体药物不详)结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗(具体种类及剂量不详)，每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。出院后于当地县医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。查体:体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L，HGb 84g/L,BUN CREA UA 予以急行血液透析治疗，症状好转。第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物治疗，隔日一次透析，复查电解质K正常，*正位片示:心界扩大，肺部淤血，肺部感染。心脏彩超:左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。患者于今日透析过程中出现心律不齐，奔马律，当时患者神清、精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音追问手写！