哪些情况医疗险不赔?如何顺利理赔?
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发布时间：2024-05-31 03:00
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时间：2024-06-10 06:44
一、这 6 种情况，医疗险不赔
哪些能赔，哪些不赔，其实保险条款里都写得清清楚楚。
这里我列举 6 种拒赔情形，一起看看：
?1、免赔额以下的不赔?
我们都知道，百万医疗险通常会有 1 万的免赔额。
这 1 万块钱，得要自己承担，或者用小额医疗险来补充。
换言之，自己花的医药费超过了 1 万块，保险公司才会报销。
?2、就诊医院不符合要求的不赔?
百万医疗险对就诊医院是有明确要求，大多数产品都规定：
需要在中国境内（不含港澳台）二级及以上公立医院普通部，才能报销。
▲图源 e 享护-医享无忧保险条款
像我们比较熟悉的社康、私营医疗单位，显然是不符合条款规定。
如果不清楚自己去的医院符不符合规定怎么办？
可以在就诊前，打一下医院电话咨询，或是在“国家卫健委”网站上查一下就诊医院是否符合标准。
自己平时也要多留意下附近的医院情况，发生特殊情况时也能灵活应对。
?3、不在指定药品清单不赔?
很多产品会在条款里标明有没有外购药保障、保哪些：
▲图源 e 享护-医享无忧保险条款
如果是从院外买的其他药品，不在药品清单内，是无法报销的。
比如治疗肺癌的“安圣莎”，一个月的药品费就将近 5 万。
买的百万医疗险不保，对于普通的工薪家庭来说，确实是无法承受之重。
?4、“非必需非合理”不赔?
这点很多人也曾遇到。
先看保险条款里如何定义这个“必需且合理”：
?
注意看红框里的内容，这里可以提炼出两个关键词：
通常惯例
医学必需
各位认真看，这直接关系到医疗险的赔与不赔。
先讲符合通常惯例：
翻译成大白话就是：看病的费用不能超出一般的医疗水平，或是人均医疗费用。
如果你的费用比别人贵出一大截，那肯定就不属于通常惯例了。
再讲医学必需：
第 2 、3 、4 都好理解，重点关注第 1 和第 5 点。
?治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目
我举个例子，一个人本来是去治感冒的，但医生觉得是肺炎，建议拍个片子，结果发现有结节，又要求去做穿刺检查看是不是癌症，万一真是癌症，可能还要做切除手术。?
对于这种场景，只要是医生认为需要治疗，那就是必要合理的，医疗险赔。
?与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
这个跟符合通常惯例是一个意思，要符合当地医疗专业实践标准一致的项目。
说白了，就是不搞特殊。
?5、责任免除的不赔?
医疗险的免责条款，相对来说还更严格。
常见的比如：酒后驾车、无证驾驶、打架斗殴、这些本身就是违法行为，由此产生的治疗费用，保险公司肯定是不赔的；
再比如遗传性、先天性疾病等，不符合保险的“可保原理”，基本也都是免责的。
大家比较头痛的是这个“既往症不赔”。
很多人无法界定这个范围以及不清楚自己身上的异常到底算不算既往症。
像我们熟知的尊享 e 生、平安 e 生保等，都是用的这版做释义。
那回到理赔上，中*最频繁的，大概有这四类：
慢性病
比如高血压、糖尿病、慢性肝炎、冠心病、慢性肾炎/胃炎、类风湿性关节炎等。
大病
像脑梗塞、瘫痪，可能导致半边身体、四肢不能正常活动，必须持续康护治疗。
实际投保中，大病也基本过不了健康告知，很难买到医疗险。
投保时仍在治疗或恢复中
这种摆明想薅羊毛的，保险公司也不傻，直接拒保。
