咨询深圳医保报销的问题40
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发布时间：2023-11-18 19:34
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热心网友
时间：2024-11-24 07:22
综合医保的优惠之处（以下优惠是住院医保和劳务工医保所没有的）：
1、全深圳市的医保定点医院都能刷医保卡挂号看病（比不刷医保卡的挂号费便宜12~14元，因为刷医保卡挂号时，社保局直接付12~14元的补贴给医院）。
2、持综合医保卡去社康看病，药费和检查费都打七折。
3、保障门诊大病，降低“因病致贫”的风险。举例，一年如果在门诊看病支出10万，那么综合医保大约帮你报销六成多，将近七成（计算方式较为复杂，我放在底下）。
————用综合医保住院治疗时，自费交几百元起付线，剩余的治疗费用一般能报销90%，住院医保也是90%，劳务工医保的比例在50~70%。你会看到三种医保的住院都能享受很大比例保险，唯有门诊，综合医保在门诊这一块是最优惠的，其优惠比例取决于参保人的实际费用。
————————————门诊打三折的计算过程———————————————
————————从过度治疗和套现开始说起会更加容易理解医保报销原则————————
医保是保障你基本医疗需求，原则上是不允许“过度检查”“过度治疗”
防止“过度检查”，比如说拍个X光片就能诊断病情，就不应该浪费医保的钱给你开CT申请单，
防止“过度治疗”比如说你吃三天的药就能治好病就不应该浪费医保的钱开30天的药品；
医保本质上是“集中所有参保人的钱，保障最需要的参保人”，每个人都在小病治疗中花了大病的钱，搞得医保基金入不敷出，救治不到最需要这笔钱的大病患者，这样不符合医保的初衷。
综合医保，有个人账户（综合医保是深圳市三种医保类型里唯一有个人账户的类型）。
社保局对“自己提出做检查”有个专用术语“健康体检”，个人账户累积余额必须超过当年基准线的部分才能用于健康体检。举例解释，今年7月1日开始此基准线为4595元，假定今天楼主医保卡个人账户余额为4700元，那么，其中有105元可用于楼主的“健康体检”；如果个人账户余额为4600元，那么其中有5元可用于“健康体检”；如果个人账户低于4595元，是不能用医保健康体检的，只能自费体检。
简单说来，就是个人账户的用法并非参保人可以自由支配的，社保局对此有一定的*，超过4595元的部分，参保人可用于自己健康体检、自己预防接种、给家人用（家人专指在深圳买了医保的子女、配偶、父母）。
一小部分高收入者，因为收入高，医保交得多，个人账户余额累积的也很高，一万到几万不等，自己看病花不完正着急，没问题，体检可用，给家人看病也可用。
大部分中等收入者，医保交得不多，个人账户余额累积的也就刚刚达到去年平均一个月收入（深圳市2011年的月平均收入为4595元），体检就用不了，给家人看病也用不了（其实刷银行卡给家人付看病费用也是一个价格，家庭通道并无优惠也无打折）。
在4595元这个线以下的，看病就只能按自己实际病情，医生判断你该做什么检查就开什么检查，该怎么治疗就怎么治疗，总之一句话，满足参保人的基本医疗需求！
超出基本医疗需求的，比如看口腔科，发现蛀牙，医保给你报销补牙费用；拔牙后要镶陶瓷牙，医保认为镶牙是奢侈玩意，属于锦上添花，属于美容项目，医保不给你报销镶牙费用、洗牙费用，请您自费谢谢理解！
根据测算，深圳人每次门诊看病也就花个200~300元不等，如果一年看病3~10次，个人账户的钱花得完吗？大部分都用不完，就是说保障参保人的基本医疗需求这个目标达成了。
那小部分人，例如大病患者，例如慢性病患者，需要定期复诊、长期服药的，个人账户的钱完全不够用，个人账户的钱用光后还要自付很多钱看病。对于这类型病人如何保障呢？患者只需要刷医保卡挂号，刷医保卡交费，刷医保卡而付的现金，社保局会自动累积起来，当年度自付累积够2757元以后，看病时刷医保卡可自动打三折。
假设从2012年7月1日到2013年6月30日（这个时间范围属于一个医保年度，每年如此），患者A的门诊基本医疗支出高达5万元，刨去2012年7月1日当天个人账户余额4000元，刨去个人账户每月进账130元（这个数字是瞎说的，每个人不同），再刨去自付2757元，剩余的费用=50000-4000-130*12-2757=41683元，这笔41683元社保局报销70%，即报销29178.1元，患者负担30%，即12504.9元。这个年度内的门诊基本医疗支出5万，患者的个人账户和现金支付合计=4000+130*12+2757+12504.9=20821.9元，即5万的41.6%；社保局报销29178.1元，即5万的58.4%
如果患者B在2012年7月1日的个人账户余额100元，从12年7月到13年6月的门诊基本医疗费用为4万元，可打折的费用=4000-100-130*12-2757=35583元，该笔费用患者负担30%即10674.9元，社保局报销70%即24908.1元，患者B当年度合计支付=100+130*12+2757+10674.9=15091.9元，即4万的37.8%；社保局报销24908.1元，即4万的62.3%。
如果患者C在2012年7月1日的个人账户余额100元，从12年7月到13年6月的门诊基本医疗费用为8万元，可打折的费用=8000-100-130*12-2757=75583元，该笔费用患者负担30%即22674.9元，社保局报销70%即52908.1元，患者C当年度合计支付=100+130*12+2757+22674.9=27091.9元，即8万的33.9%；社保局报销52908.1元，即8万的66.1%。
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看上面给出的基本数据和我测算的结果，每月个人账户入账金额均设定为130元，但最后的年度报销比例都不同，为何呢？
先把B和C作对比，两个人的个人账户初始余额均为100元，但B的年度费用4万，C的年度费用8万，C的门诊负担更重，但是报销比例也更高，更接近70%，这说明对于负担越大的患者，得到的保障也越高。
再来把A和B相比，A的个人账户初始累积4000元，说明之前比较健康，很少看病，B的个人账户初始累积才100元，可能是长期看病的，个人账户经常不够用。A的年度费用5万，B的年度费用4万，但B的报销比例反而比A高一些，为何？因为A个人账户的钱不计入打三折，假设A的个人账户初始也是100元，那么3900元的费用也势必要打三折，届时A的报销比例也就比B高。这说明患者个人账户累积的钱越少，越快达到2757的自付门槛线；个人账户累积的钱越多，即收入更高或者更健康的患者，比较慢达到自付门槛线。这是合理的，个人账户累积多的，或收入更高的更健康的，理论上经济能力要比长期看病的慢性病患者好一些，AB两者的报销比例不同，也反映了在现行报销制度下，根据这两人的经济能力有所倾斜。
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如果D患者的门诊基本医疗费用为3000元，个人账户初始累积却是4000元，个人账户完全能负担，但是D却想方设法把个人账户的4000元拿去套现，然后刷医保卡自己付现金看病，当年度还
达到了自付2757元的门槛线，得到社保局的打三折优惠，这种行为是钻空子，如果每个人都这样做，最后掏空了医疗基金的钱，影响了医疗基金的正常运作，就违反了医保的初衷。所以套现是社保局坚决禁止的行为。
而个人账户余额少于4595元的，却又向医生提出“过度检查”的行为，也得不到医保的支持，不能医保只能自费。当然这个度掌握在医生手中，由医生判定是否属于过度检查，是否符合医保规定。
如果医生贪图工作量好看而开过度检查且允许病人刷医保付款，社保局自然不能姑息这种浪费医保资金的行为。
热心网友
时间：2024-11-24 07:22
2.不能报销。住院可以报销。
3.找出跟平安保险签署的合同，看看里面的具体约定。
