门诊护理记录单书写范文
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发布时间:2024-02-16 21:20
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时间:2024-06-11 13:08
护理记录单
姓名:xxx×× 病室:13 床号:8 住院号:1234567 日 期 时 间 护理记录 签 名 1/12
2/12
2/12 3/12
11:30am
4pm
8am
2pm
6pm
6pm
8am 患者高热2天,诊断为肺炎住院,咳嗽时胸痛,肺炎性质不详,已用2天青霉素
#1p:体温过高:℃表现为脸红,皮肤触之热
i:①遵医嘱静点红霉素1g,bid
②酒精擦浴,头敷冷毛巾
③每4小时测体温
#2p:有体液不足的危险:与高热及大便次数多,入量少有关
i:①保证今日静点液体ml
②鼓励病人喝果子水2~4杯
③记出入量
#3p:胸痛:咳嗽时疼痛
i:按医嘱服用镇咳药,指导病人注意体位,放松
#1○:体温℃,皮肤潮红好转,潮湿有汗。
#2○:已点液体1200ml,小便量250ml,无脱水征
#3○:疼痛无变化
患者未再发烧,体温℃,可能红霉素对控制感染有效
小便量正常,腹泻亦已好转,故#1p#2p已解决#3p胸疼仍存在
ⅰ:①指导病人咳嗽时按住*,尽量少振动。
②必要时服止痛药(按医嘱)
#4p:知识缺乏:缺乏与肺炎有关的知识
ⅰ:①教育病人有关咳痰与肺炎的关系,应观察痰的颜色
②肺炎的发病常与应激过多(如疲劳、紧xxx)有关,应注意自我调节,适当休息
③必要时进行隔离或预防传播
④要坚持用药,以彻底治愈。
○:病人会复述所教育的内容
病人今天无发热,精神好转,大便只有2次,小便量多。
续:等待痰培养结果,明确病原
患者这2夜因病房有人打呼噜,没有睡好,感到疲劳,想睡。
#5p:睡眠型态紊乱:与病室不安静有关
ⅰ:睡前给以xxx安定一片
xxx
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