住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写
发布网友
发布时间：2022-04-24 04:34
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好二三四
时间：2022-07-31 00:13
在我们去医院就诊的过程中，医务人员会对我们的信息进行采集然后书写一份入院记录，那么一份完整的入院记录应当包括哪些部分呢？
1首先是患者的一般项目，包括姓名、职业、年龄、婚姻状况、出生地、现住址等信息，病史陈述者及可靠程度，入院时间及记录时间。
2其次是主诉，即患者此次就诊最主要的症状或体征及持续的时间，语言简练，最多不超过20个字。
3现病史，围绕主诉展开的描述，应当按着班次疾病的发生及发展展开描述，现病史是住院病历书写的重点。
4还有就既往史和个人史及婚姻史，女性患者还应当涉及到月经史等信息
5体格检查主要应当涉及各个系统的回顾、有无异常
6专科情况，主要记录与本专科有关的体征
7辅助检查应当按检查的时间顺序记录，包括患者入院24小时内完成的血、尿常规及其他实验室检查。若外院的检查应当标注名称、检查号和时间。
好二三四
时间：2022-09-02 08:43
患者入院介绍包括介绍床位负责医生、负责护士、整理护士长、作息制度、探视制度、查房制度等，协助患者熟悉病区环境和生活设施。
对新病人进行入院介绍，可使病人在感知上形成一个较具体的第一印象，为今后的角色适应及心理护理奠定基础。良好的入院介绍可以充分调动病人主观能动性，使其在整个住院期间的身心处于接受治疗护理的最佳状态，以利于早日康复。
热心网友
时间：2023-10-13 23:24
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、入院记录应当如何书写
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，肌肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，*（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠*，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
热心网友
时间：2023-10-13 23:25
入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，*(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠*，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
