眼眶简介

发布网友发布时间：2023-01-15 14:21

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1 拼音

yǎn kuàng

2 英文参考

fossa orbitalis [湘雅医学专业词典]

orbit [21世纪双语科技词典]

an eye socket [21世纪英汉汉英双向词典]

an orbit [21世纪英汉汉英双向词典]

orbital cavity [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2013）]

3 概述

眼眶（orbital cavity）是一个容纳眼球的方锥形骨腔，由上颌骨、腭骨、颧骨、额骨、蝶骨、筛骨与泪骨共7块颅骨所构成[1]。

眼眶为四边锥形的骨窝，其底边向前尖朝后，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨等7块骨组成，深约5厘米。

容积为25～28毫升。内有眼球、脂肪、肌肉、神经、血管、筋膜、泪腺等。眼眶与额窦、筛窦，上颌窦、蝶窦相邻，故副鼻窦的炎症或肿瘤可影响至眶内。眶尖有一孔二裂。尖端即为视神经孔，有视神经和眼动脉通过。视神经孔外侧有眶上裂、动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经的眼支和眼静脉由此通过。眶外壁与眶下壁之间有眶下裂，三叉神经的第二支和眶下动脉由此通过。

中医称眼眶为眼眶或目框。

4 眼眶应用解剖（lied Anatomy of the Orbit）

4.1 骨眶解剖

骨性眼眶是一锥形、梨状结构，容积约33ml。眼眶前部开口宽4cm，高3.5cm，然而，眼眶最大径位于眶缘后1cm（图8.12.601）。

轴位平面，眼眶呈一对三角形结构。有此测量值对眼眶手术很有帮助，并应牢记。两侧眶内壁距离为2.5cm，自前泪嵴至视神经管眶口前端约4.5～5cm。外侧壁与内壁相交约45°角，两侧外壁略呈90°角。外壁自眶缘至眶上裂距离4cm。由于眶外缘与内缘相比明显靠后或者称眶开口的平面略向外旋转，故眶外缘接近眼球赤道部的水平。

眼眶壁和有关腔隙：眼眶在结构上虽不呈盒状，但它有四个壁。内壁和眶顶向后延伸至视神经管；外壁向后终止于眶上裂；眶底和内壁向后达眶下裂。

眶顶：眶顶呈三角形，面向下，也稍向前。前部显著光滑、凹陷，最大的凹陷处距眶缘1.5cm，相当于眼球赤道部。眶顶由额骨和蝶骨小翼构成。前面部分眶顶被气化额窦占据。眶上切迹或眶上孔位于眶上缘内、中1/3交界处。

眶顶除蝶骨小翼部分较厚外，其余均很薄，半透明，并且脆弱。眶顶可因各种外伤如木棍等直接刺伤致眶顶骨折。额神经在眶顶部的骨膜下，从后向前经其全长，并与之接触。

内壁：内壁略呈长方形，内壁主要是筛骨纸板、筛窦和额骨间缝（相当于筛前后孔的水平）是内壁眶减压的重要标志，它标志着筛窦顶部，切除骨质时超过此缝可能暴露额叶硬脑膜，此种结构的关系最好以冠状面显示。手术前冠状CT了解筛骨水平板的位置、形态至关重要，因筛窦顶部并非与此缝平行，可能有的地方位置靠下，尤其是前组筛窦。前、后筛血管神经束位于此缝中，也是手术中必须确定的标记。前、后筛孔向后延续即达视神经管上缘。另外，为了提供内壁严格的手术标志，内壁减压时需要仔细分离骨膜下并电灼。前颅凹的某些脑膜瘤和筛板上部的血供主要来自筛动脉，因而术中钳夹此动脉可减少术中出血。从前泪嵴至前筛孔约24mm，前筛孔至后筛孔12mm，后筛孔至视神经孔前端5～6mm。

泪骨位于筛骨前部，并构成泪囊凹后部，泪骨是鼻外侧壁的一部分，它覆盖中鼻甲前端，内眦韧带的后支插入后泪嵴。泪骨向上隆起构成前泪嵴，是内眦韧带前支的附点，由此可见前后泪嵴构成泪囊凹。

内壁后端由蝶骨构成，蝶筛连接处变异较大，主要是视神经管区。

筛骨和上颌窦间的骨质构成内壁下缘，此处有较坚硬的骨嵴支持内下方眼眶。一般眶外伤很少伤及此处，此骨嵴在内下壁眶减压时前部应保留，以减少眼球及眶内容的移位。

眶底：眶底呈三角形，上颌骨和蝶骨大翼构成眶下裂的关系应认真研究。经眶下裂前部从眼眶至翼腭窝并无明显的神经血管结构。事实上，从骨膜外暴露眶底和外壁时，手术中可用电刀切断眶下裂前端的组织。眶下神经经翼腭窝进入眶底，眶下神经有一从内向外的走行，眶下裂前端距眶底前缘约2cm，再向前进入眶下管，最后经眶下孔达面部。手术经骨膜下分离，或绕过眶下裂等操作均在眶下神经之上进行，所以在处理此处尤其是眶底骨折时或眶底减压手术中勿损伤眶下裂结构。

鼻泪管位于眶底前内角，向前、下、后2cm进入下鼻道。

腭骨位于眶底最后端，在经上颌窦行眶底减压时，它是重要标志。

眶外壁：眶外壁为三角形，基底向前。眶外壁由颧骨和蝶骨构成，后部以眶上、下裂为界。蝶骨的厚度不同，前端较厚，至眶上裂处较薄，此厚度对外侧开眶很重要。所以外壁前端用电锯锯开后，用咬骨钳向外骨折较容易。

眶外壁和眶顶交界处为蝶额缝，在蝶额缝附近的眶上裂外端常有一孔，经此可自眼眶通向颅中窝，有一支脑膜动脉和一支小静脉经过。眼眶后上外壁，蝶骨大、小翼构成眶上裂。从前面观和后面观了解眶上裂对经眶或经颅开眶手术有指导作用。

眶外壁的下端，蝶骨大翼下缘和光滑的上颌窦后壁构成眶下裂。眶下裂后为翼腭窝。外壁前部由颧骨构成，眶外结节位于外缘后5mm，眶外结节是外直肌制止韧带、眼球悬韧带、睑外侧韧带和提上睑肌腱膜等组织的附着点，眶外缘上1/4交界处为颧额缝，外侧开眶分离骨膜时此处粘连重。

眶上裂：眶上裂在眶顶和眶外壁之间，是蝶骨大、小翼间的裂口。其外端由额骨封闭，内端较宽，在视神经孔之下。眶上裂长约22mm，为眼眶和颅中窝间最大的通道。一般认为眶上裂外端被硬膜封闭，无任何组织经过。经过总腱环之上的有滑车神经、额神经、泪腺神经、眼上静脉及泪腺动脉返支。经过环内或外直肌二头之间的，由上向下依次为动眼神经上支、鼻睫神经、睫状神经的交感根、动眼神经下支及外展神经，有时最下为眼下静脉。

眶下裂：眶下裂在眶底和眶外壁之间，构成眼眶和翼腭窝与颞下窝的通道。眶下裂自视神经孔外下方、近眶上裂内端起始，向前、向外，长约20mm，其前端距眶下缘约20mm。

眶下裂的后端接近圆孔和蝶腭孔。此裂有三叉神经第二支、颧神经、蝶腭神经节的眶支及眼下静脉至翼丛的吻合支经过。

翼腭窝：翼腭窝与眶下裂后部有关，其前界为上颌窦、蝶骨翼、蝶骨翼突、蝶窦和内侧的蝶腭孔。

三叉神经的上颌神经从圆孔经此间隙进入眶下沟（图8.12.602）。上颌神经的分支在颅内为返支或脑膜支；在翼腭窝有颧神经、蝶腭神经、上牙槽后神经；在眶下管有上牙槽中神经、上牙槽前神经；在面部有睑支、鼻支和唇支。

颞下窝：颞下窝是颧弓深部的腔隙，经眶下裂前部与眼眶沟通。内有颞肌、颊部和颞脂肪垫及上颌窦动脉和神经。外侧开眶时，需将颞下窝的颞肌附点分离后，切开眶外壁。

视神经管：视神经管直径4.5mm，长8～10mm，眶口位于眶尖最内上方，其走行向内呈45°度角，向上呈15°度角，此种走行可经筛、蝶入路时见到视神经管的内壁。

实际上，视神经管有3个壁：内壁、外壁和顶壁。内壁是眶内壁最上和最后端的延伸，并在蝶窦外壁前上部形成骨压迹。但视神经管内壁的形成可有变异，包括部分或全部筛窦气房所包绕，后者称Onod气房。

视神经管顶部是蝶骨小翼的根部、视神经管内壁和顶部联合，其骨壁厚度2.3mm。视神经管顶与蝶窦顶相连，构成前颅窝底。

外壁由起源于蝶骨体下部的小翼柱构成。视神经管外侧柱位于Zinn环内，构成眶上裂的内界。经筛蝶入路不能达到此处，但经颅手术可将此切除。

视神经：视神经是大脑的白质，长4～5.5cm。视神经分四段：眼内段、眶内段、管内段和颅内段。眼内段长1mm，眶内段长3cm，而眼球后极部至眶尖视神经管前端长度为2cm，所以视神经在球后呈“S”形，使眼球自由活动。当有占位病变时，出现眼球突出，高度眼球突出时视神经可将眼球后极部拉成“帐篷状”。

管内段5.8mm，颅内段自视神经孔颅内开口至视交叉前端10mm，*动脉在球后8～15mm处进入视神经，并有额外的血管供应神经纤维，在此区分离视神经应格外小心。剥离视神经鞘后，其软脑膜血液供应会因此导致栓塞，这就是为何视神经鞘脑膜瘤将肿瘤完全切除，保留视神经，但功能完全丧失。但可行视神经鞘开窗或切除此鞘，或检查视神经周围的蛛网膜腔并引流或开窗，但应避免损伤视网膜*动脉。

4.2 眼眶软组织解剖

骨膜外间隙是眼眶手术的常用途径。骨膜在眶缘、眶上、下裂等处与骨壁紧密粘连，手术分离应小心。若撕破骨膜可导致眶脂肪脱出。由于眶缘后1cm的眶腔较宽，此种结构给手术中的分离带来麻烦。如不了解此种关系，垂直向眶内分离则撕破骨膜，眶内脂肪涌出。实际上除眶外结节和眶缘外，其余骨膜非常易于分离，当然眶上、下裂处粘连也较紧密。

Knoornneef认为眶内网状结构将脂肪分成小叶和脂肪袋。在眼眶中后部，这些间隔呈隔膜状，界限不清，以至无明显的肌间隔将锥内和锥外分离。眶内容的自由活动依赖于这些间隔向后滑动，且互不影响。而外伤或手术及炎症后可使之破裂或瘢痕化将在临床上产生眼球运动障碍，即使眼外肌无明显瘢痕和直接损伤，这就部分解释了眼眶爆裂性骨折后的复视问题。

这些间隔在眶前部界限清晰，如肌肉间、内外眦区、Tenons囊、提上睑肌、泪腺和滑车等处形成肌肉之间的间隔。这些间隔构成了手术中可见的韧带和膜状物，包括Whitnall和Lockwood韧带。肌间膜在眶前部构成较好，可分为锥内和锥外。Tenons囊自角膜缘至视神经包绕眼球，并将巩膜和周围的锥内、外脂肪隔开。此囊从眶脂肪经过，进入Tenons囊内插入巩膜，与眼外肌呈漏斗状开口。在这些漏斗状区域内，Tenons囊与肌间隔和附属的复杂眶前部结缔组织系统融合。

Lockwood韧带扩展于眶下部，自眶外结节至内眦韧带间像一悬吊床，并位于下睑缩肌内。Whitnall韧带是一重要的眶上部解剖标志，它于提上睑肌腱膜内呈弓形横行于眶上部。

眶脂肪由囊膜围成大小不同的脂肪叶，在外侧更明显。从囊膜发出中隔，向内作为小叶的分界。中隔是软而有血管的组织，又易含水而膨胀，炎症和血液可沿中隔扩散。

脂肪被眼外肌肌间膜分为*部与周边部，后部无肌间膜，故二者相互连续。

*部：环绕视神经四周是疏松的组织，当眼球转动时，视神经及四周的血管神经易于移动。脂肪小叶很小，所包围的中隔也极细薄，解剖时容易剥离。一般脂肪叶为纺锤形，其长轴平行于视神经。眼球后部的中隔连续至眼球囊，使脂肪剥离后尚有齿状突起遗留在眼球囊上。脂肪和眼球囊之间没有间隔，故眼球与囊共同转动时脂肪也随之移动。

周边部：位于骨膜和4条直肌之间，前方以眶隔为界，于直肌附着部最厚。脂肪被一层透明薄膜包复，此膜又发出易撕断的细纤维连续至眶骨膜。此膜虽薄，若不破裂，膜和眶骨膜之间的血液只到眼睑而不达结膜；一旦破裂，即形成结膜下瘀斑。后部脂肪遮盖4条直肌的始端。眶脂肪的周边部因位于四条直肌之外的间隔区，故形成四叶，每一叶的后部连续到*部，并且相互间有许多结缔组织中隔连接。

眶上裂的神经血管结构经海绵窦，从眶上裂入眶，其结构关系与海绵窦内的位置有关。

在海绵窦内三叉神经第一支分为3个分支，泪腺动脉和额神经位于眶上裂的最上端，其下为眼上静脉于Zinn环上面的眶上裂上部。

眼外肌是眶内最明显的解剖标志。四条直肌起于肌腱环。上、内直肌起始于蝶骨小翼和邻近视神经管的蝶骨体的Zinn环部；下直肌起于蝶骨体至大翼的Zinn环肌腱处；外直肌起于眶上裂缘和Zinn环上腱的蝶骨大翼结节。

眼外肌经眶脂肪向前走行，并以肌锥为界限，肌间膜在眶后部不清，而眶前部界限明显。上斜肌起于Zinn环的最内上端，在眶内向前紧贴额筛缝水平上方内壁走行。肌腹紧靠骨膜，内上方开眶时常可见到上斜肌腱穿过滑车。眼眶手术时如必要可在脂肪内暴露和切开滑车，但应小心，因为滑车内的任何瘢痕都可导致上斜肌运动受限，即Browns综合征。离开滑车，上斜肌向外、向下穿过上直肌下附着于眼球。

下斜肌起始于内侧眶下缘骨膜、泪导管开口外侧。肌肉向外、后经下直肌下方，以宽面附着于眼球外下方。当下斜肌经过下眶时，囊睑筋膜和Lockwood韧带包裹下斜肌。

提上睑肌起于Zinn环外的蝶骨小翼之骨膜，走行于上直肌之上和鞘内侧。在眶上部与上直肌间有许多纤维附着。在眼球赤道部分开向下达睑板附点，而提上睑肌腱膜加宽并在Whitnall韧带内改变方向。腱膜附着于睑板、眼睑皮肤和内眦韧带。

供应直肌的神经在锥内于后1/3进入肌腹。手术显微镜下可见神经进入肌腹点。滑车神经走行于肌腱环外侧，进入上斜肌肌腹。下斜肌的支配来自动眼神经下支的分支，下直肌手术易损伤。

4.3 眼眶4个解剖间隙

眶内有4个解剖间隙，每个间隙的位置不同，其所发生的病变也不同，了解这些间隙对了解眼眶病变非常有帮助。

①*外科间隙：由肌肉和肌间膜围成的锥形间隙，也称肌锥内间隙。前为眼球后为眶尖，其中主要有视神经、球后脂肪和神经及血管。这是眼眶肿瘤多发位置，常见的有海绵状血管瘤、静脉性血管瘤、视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤、神经鞘瘤等。因为此间隙位于眼球后部故所引起的为轴性眼球突出。又因为肿瘤距视神经较近或粘连，切除此部位的肿瘤有引起视力丧失等严重合并症的可能。

②周边外科间隙：为骨膜与肌鞘膜之间的间隙，前部主要有泪腺，后部为脂肪充填。此间隙常发生的肿瘤有泪腺上皮性肿瘤（良性多形性腺瘤、腺样囊性癌等），泪腺各种炎性假瘤、肉芽肿、神经鞘瘤、海绵状血管瘤、血管畸形等。此间隙病变体积较大时可侵及肌锥内。

③骨膜下间隙：为骨膜与眶骨间潜在的间隙，易于分离。此间隙在眶上、下裂、视神经孔处粘连紧密。此间隙常发生的肿瘤有皮样囊肿、鼻窦黏液囊肿、肉芽肿、外伤性骨膜下积血和炎性积液等。由于骨膜下一般不与眶内沟通，手术切除此位置的肿瘤一般不应出现眼眶手术常出现的合并症，因为术中操作均在骨膜下，并未进入眶内。

④巩膜上间隙：为眼球与筋膜囊之间的潜在间隙，两者之间有疏松的结缔组织。此间隙在眶内或球内某些炎性病变时使之扩张，即间隙增宽，在B超上显示为筋膜囊水肿。

5 眼眶手术器械和设备（Instruments and Equipments of the Orbital Operations）

眼眶手术器械一般采用神经外科、耳鼻喉科和颌面外科的手术器械。眼科显微手术器械很精细，但对眼眶手术太短，神经外科显微手术器械又显得太长，所以眼眶显微手术器械应特制而成。目前国外已有商品化眼眶手术专用器械。

牵引器械：眼眶手术最重要的原则之一是充分暴露，否则在狭小而深在的位置手术操作很困难，所以手术中应备宽窄不同的各种牵引器。目前常用的是各种宽窄不同的脑压板，其质地中等，可任意弯曲，以适应手术中的不同需要。另一类是甲状腺拉钩，其弯度固定，较窄，另一端是带齿的拉钩，术中使用较好。

牵开器：规格样式较多，多采用耳鼻喉手术用器械，有平板式，半自动固定式，上颌窦手术固定或牵开器等。

剥离子：规格式样也很多。在一个手术过程中，往往要按被剥离的组织的性质、形状和范围，选用不同式样，不同厚薄和大小的剥离子。常用的有骨膜剥离子、上颌窦剥离子、神经剥离子等。而在一些眼眶显微手术如视神经管减压、视神经鞘开窗中，需显微剥离子。

骨凿：主要用于凿除骨质，如眶外壁或泪腺凹的骨质切除。常用的有平凿、沟状凿等。

刮匙：用于刮除肿物或病变骨面，常用的有乳突骨质刮匙，较小的病变可使用霰粒肿刮匙。

鼻窦钳子：经筛窦内侧开眶，经眶筛蝶视神经管减压等手术，均需在鼻窦内操作。钳端须锐利，咬切快，并有不同样式和角度，以便清除窦内病变或气房间隔。

骨钳：用于眶外壁的骨折或咬除骨质，后者需较锐利，且钳的前端较小，利于咬除骨质。

电锯：是外侧开眶必备器械。眼眶手术使用的电锯是往复式或矢状锯，切线薄，晃动轻，切口整齐，锯片深度为2cm。

电鉆：用于眶外壁的固定鉆孔。磨鉆用于磨除骨壁，如视神经管顶等。

锤子：其重量要合适，即要有叩击力，又要尽量减少震动。

手术显微镜和放大镜：对大多数眼眶手术2～5倍放大镜即可满足手术需要，如再加上冷光源头灯则更好。但有些手术需要细致的操作，则手术显微镜是必备的，如视神经手术、泪腺手术、眶深部肿瘤的切除及经颅开眶等。

脑膜剪：神经外科使用的脑膜剪前端较薄且窄，不很尖锐，又有一定长度，适合于眼眶肿瘤的切除。

其他常用有关器械：电刀、电凝和吸引器是眼眶手术必备器械。

其他眼科器械；根据手术入路的不同，眼科一般常用器械仍可使用，如眼科剪、眼科镊、斜视钩等。目前国外先进的眼眶病中心已具备眼眶手术用自动拉钩、自制的各种眼眶深部操作器械，为眼眶手术提供了方便。

6 眼眶手术（Orbital Operations）

眼眶是一个窄小的解剖空间，内含许多重要结构，特别是眶内有丰富、疏松的脂肪组织，对手术野是一个干扰，眶尖部神经、血管和肌肉密集，解剖层次不清，而且眼眶又被鼻窦、脑和眼球等器官围绕，位置深在，使眼眶手术更加困难。

眼眶手术经历了一个多世纪的发展，传统的手术方式不断改进，手术治疗的范围不断扩大，手术适应证也在变化，手术操作技术不断提高，新的术式不断涌现，这就需要眼眶外科医生知识面要宽，跟上当前国内外的发展趋势。近十余年来，医学影像技术介入眼科领域使眼眶病的诊断有了突破性进展，眶内肿瘤揭示率接近百分之百，定性定位诊断准确性大为提高，诊断技术的进展带动了眼眶手术学的发展，手术方式更趋合理，手术入路选择、分离、切除等技术操作更加细腻，减少了手术并发症和肿瘤的复发率。

眼眶手术对医生和患者来说，均是一种高风险的手术。因为绝大多数患者除眼球突出外，其他功能均正常，如正常的视力；正常的眼球运动；正常的提上睑肌功能，任何一个手术并发症如眼球运动障碍、上睑下垂甚至视力丧失对医生和患者都是一个沉重打击。所以在一个解剖位置狭小、正常结构居多、暴露困难的眼眶内切除一个肿瘤，而不出现明显并发症并非易事，切不可掉以轻心。所以眼眶手术是一种容易出现并发症的手术。

欲使眼眶手术成功，术中各种技术的使用当然重要，更重要的是操作者术前对眼眶病的全面了解，术前对病变的精确定性定位诊断，合适的手术入路选择。相同的病变不同的位置、相同的位置不同的病变所采用的手术入路均不一样，这需要手术者的综合整体水平。

手术治疗仅是眼眶病治疗的一部分，只有掌握恰当的适应证，才能达到手术目的。

现代影像学检查已为眼眶手术术前提供了详细的资料，如病变的形状、位置、大小、范围及病变性质，以往那种开眶探查术已基本不在，因为绝大多数病变术前已了解很清楚。当然这还取决于医生对各种临床及影像资料的理解和认识，并非所有医生对术前的各种资料都能了如指掌。在眼科领域内和其他专业相比，目前眼眶病尚存在诊断和治疗问题，误诊误治率较高，这在其他专业是非常少见的。原因在于临床医生尚缺乏对眼眶病的认识，缺乏对影像资料的深刻理解。

眼眶手术入路分几种：

（1）前路开眶：适用于眼眶中部以前肿瘤的切除。外上、内上及下睑睫毛下皮肤切口，眶外下、内下或眶下方皮肤切口因瘢痕较显著而淘汰，被睫毛下切口或下穹隆结膜切口所替代。

（2）经结膜入路：适用于眼球周围或结膜下肿瘤的切除，也可用于球后肌锥内无粘连的海绵状血管瘤的摘除。球后海绵状血管瘤是成年时期最常见的眶内良性肿瘤，目前80%的肌锥内海绵状血管瘤可经结膜入路切除（余20%采用外侧开眶或前路开眶等术式），手术时间仅需要15分钟，且无并发症。

（3）外侧开眶：一般均为球后粘连较重的肿瘤、视神经肿瘤、眶尖肿瘤、泪腺上皮性肿瘤的切除。外侧开眶近年来发展较快，手术方式也在改变。主要方法包括三种；常规外侧开眶、“S”形切口外侧开眶和内外结合开眶。由于外眦结构外观上很重要，除内外结合开眶外，其余外侧开眶均不需切开外眦，而将切口延至眉弓下或下睑睫毛下替代，外观良好。另外由于手术器械和手术方法的改进，外侧开眶可将大部分眶上缘或眶下缘连同眶外壁一同切开，利于眶上部或眶下部肿瘤的切除，术野范围很大，暴露良好，为以前认为难于暴露和彻底切除的一些肿瘤提供较好的暴露范围，如神经鞘瘤、眶尖肿瘤等。

（4）内侧开眶：适于眼眶内侧或视神经内侧及内直肌内侧肿瘤的切除。方法是经皮肤切口，切除或不切除筛窦，自骨膜下进入眶内切除病变。

（5）经颅开眶：主要适于颅眶沟通肿瘤的切除，如视神经鞘脑膜瘤、视神经胶质瘤、神经鞘瘤颅内蔓延等。实际临床上大多数眶内肿瘤均不需要经颅手术，可经外侧开眶等术式完全切除眶内病变，因为毕竟开颅手术风险较大，对患者损伤较重。